《北京大学药理学课件第二十六章 治疗心力衰竭的药物》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北京大学药理学课件第二十六章 治疗心力衰竭的药物（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第二十六章 治疗心力衰竭的 药物Drugs Used for Heart Failure *药理学内容提要心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药 物的分类 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 利尿药 受体阻断药 强心苷类 扩血管药 非苷类正性肌力药Date药理学教学基本要求掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、受体阻断药治疗CHF的基本作用原理与应用。 熟悉治疗CHF药物的分类，强心苷类对心脏的作用、作用机制、中毒机制、临床 应用及不良反应扩血管药治疗CHF的机制。了解非苷类正性肌力药的作用及应用。Date药理学第一节 概述一、 CHF时心肌功能及结构变化 心功障碍(收缩功能，舒张功能
2、)输出量神经激素 (RAA，CA)钠水贮留血容量静脉淤血血管收缩阻抗 顺应性 后负荷血管肥厚、重构心肌1受体心收缩力 顺应性心肌肥大、重构回心血量前负荷图26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节 RAA：肾素-血管紧张素-醛固酮：CA：儿茶酚胺；正性肌力药；减后负荷药；减 前负荷药；抗RAA系统的药；利尿药；改善心血管病理重构的药物；受体阻 断药；改善舒张功能的药物第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类Date药理学二、CHF时神经内分泌变化 1交感神经系统激活 2肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 3精氨酸加压素（AVP）增多 4血液及心肌组织中内皮素（ endothelin，
3、ET）增多 5其他第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类Date药理学三、CHF时心肌肾上腺素受体信号转导的 变化11受体下调 21受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减3G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类Date药理学四、治疗心力衰竭药物的分类 1肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等。 （2）血管紧张素受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯。 2利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 3受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。 4强心苷类药： 地高辛等。 5扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼
4、屈嗪、哌唑 嗪等。 6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类Date药理学一、血管紧张素转化酶抑制药 【治疗CHF的作用机制】 1降低外周血管阻力降低心脏后负 荷。 2减少醛固酮生成 减轻钠水潴留， 降低心脏前负荷。 3抑制心肌及血管重构。 4对血流动力学的影响。 5降低交感神经活性。 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药Date药理学ACE抑制药对各阶段心力衰竭者均 有有益作用，故现已与利尿药一起作为治 疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特 别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传 统药物地高辛。第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
5、【临床应用】Date药理学二、血管紧张素受体拮抗药本类药物可直接阻断Ang与其受体的结合 ，发挥拮抗作用。它们对ACE途径产生的Ang及 对非ACE途径，如糜酶（chymases）途径产生的 Ang都有拮抗作用；因拮抗Ang的促生长作用 ，也能预防及逆转心血管的重构。 本类药物对CHF的作用与ACE抑制药相似， 不良反应较少，常作为对ACE抑制药不耐受者的替 代品。第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药Date药理学三、抗醛固酮药 临床研究证明，在常规治疗的基础上，加 用螺内酯（spironolacton）可明显降低CHF病死率 ，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动 力学和临床症状。
6、CHF时单用螺内酯仅发挥较弱 的作用，但与ACE抑制药合用则可同时降低 Ang及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死 率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳 。第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药Date药理学利尿药在心衰的治疗中起着重要的 作用，目前仍作为一线药物广泛用于各种心 力衰竭的治疗。利尿药促进Na+、H2O的排泄 ，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功 能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其 所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水 肿或有明显淤血者尤为适用。 第三节 利尿药Date药理学轻度CHF:单用噻嗪类； 中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用；单用噻嗪
7、类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿 药合用； 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮 肿者:静脉注射呋塞米。 留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合 用，能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增强 利尿效果及防止失钾，还可抑制胶原增生和防止纤维化。 第三节 利尿药Date药理学心衰时应用受体阻断药虽有抑制心肌收 缩力，加重心功障碍的可能，但对卡维地洛 （carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）和美 托洛尔（metoprolol）的临床试验证明，长期 应用可以改善CHF的症状，提高射血分数， 改善患者的生活质量，降低死亡率。目前已 被推荐作为治
8、疗慢性心力衰竭的常规用药。 第四节 受体阻断药Date药理学【治疗CHF的作用机制】1拮抗交感活性 2抗心律失常与抗心肌缺血作用 【临床应用】 受体阻断药主要用于扩张型心肌病。 对扩张型心肌病及缺血性CHF，长期应用可 阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死 及心律失常的发生率。故应注意选择适应证 ，应用时宜从小剂量开始，并与强心苷合并 应用，以消除其负性肌力作用。 第四节 受体阻断药Date药理学第五节 强心苷类OOHHHHOHCH3H CH3OOH136121417内酯环甾核苷元图26-2 强心苷的化学结构OCH3OHOH3Date药理学【体内过程】 【药理作用】 （一）对心脏的作用 1正
9、性肌力作用（positive inotropic action ）作用特点：加快心肌纤维缩短速度，使心肌 收缩敏捷（图26-3），因此舒张期相对延长；加强 衰竭心肌收缩力,增加心搏出量的同时，并不增加心肌 耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低。第五节 强心苷类Date药理学cba缩短速度图26-3 离体心肌负荷与缩短速率的关系 a.足量哇巴因 b.半足量哇巴因 c.对照负荷第五节 强心苷类Date药理学强心苷正性肌力作用的机制 APNKAK+iNCECa2+iNa+iNKA=Na+- K+-ATP酶 AP=动作电位 NCE=钠钙双向交换图26-4强心苷作用机制示意图(一)强心苷3Na+2K+第五节
10、 强心苷类Date药理学2减慢心率作用 3对传导组织和心肌电生理特性的影响 表26-1 强心苷对心肌电生理特性的影响电生理特 性窦房结心房房室结浦肯野纤 维自律性 传导性 有效不应 期第五节 强心苷类Date药理学（二）对神经和内分泌系统的作用 （三）利尿作用主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球 的滤过功能。此外，强心苷可直接抑制肾小管Na+-K + -ATP 酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。 （四）对血管的作用第五节 强心苷类Date药理学【临床应用】 1治疗心力衰竭 2治疗某些心律失常 （1）心房纤颤 （2）心房扑动 （3）阵发性室上性心动过速 第五节 强
11、心苷类Date药理学【不良反应及防治】 1心脏反应 （1）快速型心律失常 （2）房室传导阻滞（3）窦性心动过缓 2胃肠道反应 3中枢神经系统反应 第五节 强心苷类Date药理学一、扩血管药治疗CHF的机制 扩张静脉，使静脉回心血量减少，降低心 脏的前负荷，进而降低肺楔压、左心室舒张末压 （LVEDP）等，缓解肺部淤血症状；扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏的 后负荷，增加心排出量，增加动脉供血，缓解组 织缺血症状，并可弥补或抵消因小动脉扩张而可 能发生的血压下降和冠状动脉供血不足等不利影响。 第六节 扩血管药Date药理学二、常用于治疗CHF的扩血管药 硝酸酯类：硝酸甘油（nitroglyce
12、rin）硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate） 肼屈嗪（hydralazine）硝普钠（nitroprusside sodium）哌唑嗪（prazosin）第六节 扩血管药Date药理学三、用于治疗CHF的扩血管新药 ： 奈西立肽奈西立肽(nesiritide)是用基因重组技术 制得的内源性脑利钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）的人工合成品，该制剂有利尿 作用和增加血管平滑肌细胞内cGMP含量， 降低动、静脉张力的作用。t1/2短(18 min),临 床上先静脉注射,然后静脉点滴维持疗效。第六节 扩血管药Date药理学波生坦 波生坦（bosen
13、tan) 是竞争性的内皮素受体阻断药，口服有效，临床现用于肺动脉高压 的治疗。波生坦对动物心力衰竭模型有改善作 用，对临床病例的研究尚未得出最后结论。第六节 扩血管药Date药理学非苷类正性肌力药包括受体激 动药及磷酸二酯酶抑制药等。由于这类药 物可能增加心衰患者的病死率，故不宜作 常规治疗用药。一、儿茶酚胺类 多巴胺（dopamine） 多巴酚丁胺（dobutamine） 异布帕明（ibopamine第七节 非苷类正性肌力药Date药理学二、磷酸二酯酶抑制药米力农（milrinone，甲氰吡酮）和氨力农（armrinone，氨吡酮）维司力农（vesnarinone） 匹莫苯（pimobendan）第七节 非苷类正性肌力药Date药理学
