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1、阑 尾 炎 民勤县人民医院 赵伯元一、阑尾的解剖特点 l位于右髂窝部l为细长的盲管，长约5-10cm，直径0.5-0.7cml起自盲肠根部、三条结肠带的会合，远端游离 于右下腹腔。l体表投影 麦式（McBurney)点：右髂前上棘与 脐连线的中外1/3交界处，为阑尾手术切口的标 记点阑尾的位置解剖阑尾尖端指向六种类型l1.回肠前位 03点位，尖端指向左上l2.盆位36点位，尖端指向盆腔l3.盲肠后位912点，位于腹膜后l4.盲肠下位69点，尖端向下l5.盲肠外侧位910点，腹腔内l6.回肠后位03点，在回肠后方阑尾解剖图阑尾的血管l阑尾动脉的位于阑尾系膜的游离缘，其为无侧 支的终未动脉，当血运
2、发生障碍时，易致阑尾 坏死。l阑尾静脉回流入门静脉，当阑尾炎性菌栓脱落 时，可引起门静脉细菌性肝脓肿阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流淋巴 液至回结肠淋巴结。其淋巴组织在1220岁时 达高峰，随年龄增长逐渐减少，60岁后消失。阑尾的神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏 神经传如，其传入在脊髓节段第10、11胸节， 故阑尾急性炎症时，常表现为该神经所分布的 脐周牵涉痛。阑尾炎分类l急性阑尾炎l慢性阑尾炎二 急性阑尾炎l急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首 位，Jess报告500万人口的城市中16%施行过阑 尾切除 。l1886年Fitz首先命名急性阑尾炎。l1889McBurney提出外科手
3、术治疗本病的观点。 死亡率已降至0.1左右。l急性阑尾炎的病情变化多端，诊断有时也较困 难。l（一）病因：1 阑尾管腔阻塞 2 细菌入侵l（二）临床病理分型l1急性单纯性阑尾炎l2急性化脓性阑尾炎l3坏疽性及穿孔性阑尾炎l4阑尾周围脓肿急性阑尾炎的转归l炎症消退l炎症局限l炎症扩散：可扩散发展为弥漫性腹膜炎 、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿或感 染性休克等l（三）临床表现l1症状l（1）转移性右下腹痛（70-80%）。l（2）胃肠道症状l（3）全身症状：早期发热，加重出现全身中 毒症状，如寒战、高热、脉速、烦躁不安等l2体征l（1）右下腹压痛最常见、最主要体征l（2）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张l（
4、3）右下腹可能触及包块右下腹痛特点.疼痛特点：l单纯性阑尾炎仅表现为轻度隐痛l化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛l坏疽性阑尾炎则表现为持续性剧烈腹痛l穿孔性阑尾炎可因阑尾腔内压力骤降而 出现腹痛暂时缓解的现象l（4）辅助检查l结肠充气试验（Rorsing征）：检查者先用一手压降 结肠，再以另一手压近侧结肠，并逐步向近侧结肠移 动，将结肠内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为 阳性。该试验为急性阑尾炎体征，但阴性不能排除诊 断。 l腰大肌试验左侧卧位将右下肢向后过伸，引起右下 腹痛为阳性 l闭孔内肌试验病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲， 然后被动向内旋转，引起右下腹痛者为阳性。提示阑 尾靠近闭孔内肌。
5、l直肠指诊 阑尾周围脓肿时可及痛性肿块l3实验室检查：血常规：细胞计数及中粒细胞比例增 高。尿常规：可出现少量红细胞和白细胞。l诊断要点l转移性右下腹痛l右下腹固定性压痛l诊断性腹腔穿刺抽液检查lB型超声检查l鉴别诊断：l与内科疾病鉴别，如肺炎胸膜炎等肠系膜淋 巴结炎，先发热后腹痛l与其他外科疾病鉴别：如消化性溃疡穿孔， 胆囊炎、回盲部肿瘤，输尿管结石l与妇科疾病鉴别：宫外孕、黄体破裂、卵巢 囊肿蒂扭转等。治疗l保守治疗l手术治疗阑尾手术适应证l诊断明确早期行手术治疗l1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。l2、化脓性或坏疽性阑尾炎。l3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。l4、妊娠早期（3个月）
6、中晚期都可做手术。l5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。l6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3 个月治愈的可做手术。非手术治疗l仅适用于早期单纯性阑尾炎，或伴有其他严重 器质性疾病而有手术禁忌症，患者不同意手术 或客观条件不允许手 术 步 骤第一步在脐与髂前上棘连线 的中外13交点的垂 直线作一长约6cm长 的切口。如诊断不明 确，可行右下腹直肌 切口第二步切开皮肤、皮 下组织，显露 腹外斜肌距膜 并沿脑膜纤维 方向剪开，其 长度与皮肤切 口相等。第三步沿腹内斜肌肌膜纤维 方向切开，术者和助手各持一把中弯血管 钳交替插入撑开腹内 斜肌和腹横肌，显露 腹膜前组织。第四步用两只直角拉钓垂直 于肌纤维
7、方向拉开腹 内斜肌和腹横肌，显 露腹膜。第五步用两把血管钳夹住腹 膜并轻轻提起。术者 触摸证实在两钳之间 没有夹住内脏后，切 开腹膜。第六步如此时有脓液溢出应 及时吸净。沿皮肤切口方向剪开膜，切 勿损伤肠内脏器。第七步进腹后于右馆窝找到 盲肠(色泽灰白，有 结肠带及肠垂脂)， 沿结肠带于盲肠末端 汇合即可找到阑尾根 部。第八步提出阑尾在其根的 系膜上无血管处穿 一孔，引入2根丝线 ，上下各结扎1道。 （7号线）第九步在两结扎线之间切 断阑尾原膜，近端 系膜再结扎或续扎1 道。（剪系膜时， 系膜可留稍长）第十步用血管钳压榨阑尾 根部，在压榨处用 1号丝线单纯结扎2 道，2道结扎线应 稍有间距。第
8、十一步l在结扎线远端05cm 处夹一把血管钳，紧 贴血管钳切断阑尾， 用蘸纯石炭酸和酒精 、盐水的三根棉签（ 俗称三件）先后沾洗 阑尾残端。第十二步l距阑尾根部0 5cm处的盲 肠壁的浆肌层 作荷包缝合， 收紧荷包时， 助手用血管钳 将阑尾残端向 内送埋。第十三步l捡查阑尾残端 和阑尾系膜结 扎点无出血后 ，用1号丝线 间断缝合腹膜 。如已穿孔， 腹腔脓液较多 ，或已形成局 限性脓肿，应 放橡皮管引流 。第十四步用抗生素生理 盐水冲洗伤口 、分层间断缝合腹横肌 和腹内斜肌肌 膜。第十五步l分层间断缝 合胺外斜肌 腔膜皮肤。 固定引流管 。特殊情况下阑尾切除处理l逆行切除方法。l间断缝合浆肌层内
9、翻包埋阑尾残端。l盲肠壁的荷包缝合加间断丝线浆肌层内翻缝合 。急性阑尾炎的并发症l腹腔脓肿：超声引导下穿刺冲洗引流， 必要时手术切开引流。l内、外瘘形成：扩大引流或切除瘘管。l门静脉炎:抗感染阑尾切除术后并发症l出血 l切口感染l粪瘘 l腹腔脓肿l阑尾残株炎l粘连性肠梗阻特殊类型阑尾炎l新生儿急性阑尾炎特点l比较少见l厌食、呕吐、腹泻和脱水等l发热及白细胞计数升高均不明显l误诊率、穿孔率、死亡率高l治疗原则是早期切除阑尾小儿急性阑尾炎l特点及治疗原则 1. 病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等。 2. 右下腹体征不明显。 3. 穿孔率、死亡率及并发症发生率均也较高。 4. 早期切除阑尾。
10、妊娠期急性阑尾炎l特点: 难于诊断，易致流产和早产。l 盲肠阑尾被子宫推压上移l 大网膜难以包裹炎症的阑尾l 压痛和肌紧张等体征不够明显l 腹膜炎不易局限而在上腹部扩散l治疗原则：阑尾切除术为主 l 围手术期加用黄体酮l 手术切口须偏高l 减少对子宫的刺激l 用广谱抗生素l 临产期可考虑行剖腹产术老年人急性阑尾炎l主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理 改变中，体温和白细胞不高lB超、诊断性腹穿等方法协助诊断。l及时手术治疗l处理内科疾病慢性阑尾炎l大多数为急性阑尾炎转化而来。l少数为异物或先天性扭曲、粘连、淋巴滤泡过度增生引起。l淋巴细胞和嗜伊红细胞为主的慢性炎性细胞浸润。临床表现和诊断l
11、常具有典型的急性阑尾炎发作病史。l反复发作的右下腹隐痛和不适感。l胃肠道功能紊乱。l右下腹固定的局限性压痛。lX线钡餐检查异常。治疗原则l手术切除阑尾l必要时探查附近脏器有无病变l病理检查阑尾肿瘤l阑尾类癌：起源于嗜银细胞；临床表现与急性 阑尾炎相似；右半结肠切除术。l阑尾腺癌：来源于粘膜腺上皮，临床表现和处 理与阑尾类癌相同。l阑尾囊性肿瘤：包括阑尾粘液囊肿(囊腺瘤和囊 腺癌)和假性粘液囊肿。腹腔镜下阑尾切除术l传统阑尾切除术已有100多年的历史，是 治疗急性阑尾炎的经典成熟手术。但腹 腔镜下阑尾切除技术也日益完善，已成 为安全、可靠的治疗方法。特别适用于 肥胖患者和右下腹疼痛诊断不明的绝经
12、 前妇女。 阑尾炎穿孔并不是该手术的禁 忌证。 手术适应症l1急性阑尾炎是最主要的适应证。包括单纯性、化脓性及阑尾头 体部坏疽性阑尾炎 l2 右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，尤其是绝经前妇女，需排 除其他疾病者。 l3 慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包 括慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎，子宫内膜异位症、 Crohn病、肠结核等。在术前慢性右下腹痛的病因很难明确，通 过腹腔镜阑尾切除术可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他 脏器的情况，防止不必要的阑尾切除。 l4阑尾炎穿孔。不是该手术的禁忌证。研究资料表明，具有丰富 的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任此项手
13、 术。 l5腹腔镜阑尾切除术同样适用于儿童患者。为保证手术的安全性 ，需要儿外科医生的参与和配备特殊的儿科腹腔镜器械。 l6对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女，是否可采用腹腔镜阑尾切除 术还有待临床研究。有研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是 安全的，此后由于子宫增大高出脐水平，从而影响腹腔镜手术的 操作 手术禁忌症l1. 近在2年有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔 严重粘连者。l2. 伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。l3. 隔疝病人。l4. 凝血功能障碍者。l5. 妊娠6月以上的妇女。l6. 阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重 全身感染的急性阑尾炎者。并发症l与传统手术相同的并发症：出血感染残株瘘等l特有的并发症：穿刺损伤（包括肠管损伤等） 穿刺孔疝、气体栓塞、二氧化碳蓄积征：口唇 手足麻木、腰背肩部放散痛等
