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1、钟 颖湖南省中医药研究院附属医院肾 病风湿免疫科高尿酸血症与痛风概 述历史上的帝王病和富贵病 17世纪，Thomas Sydenham首次详细描述 19世纪，了解痛风与尿酸之间的关系 1950年之后，偏振光显微镜观察尿酸盐结晶高尿酸血症尿酸生成过多或排泄减少导致血尿酸浓度增高正常血尿酸浓度男性150412 umol/L女性100365umol/L高尿酸血症血尿酸浓度416 umol/L尿酸的来源外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物内源性：体内氨基酸、核苷酸等合成核酸分解代谢尿酸的肾脏排泄四个步骤四个步骤肾小球滤过滤过的98-100%在近端肾小管起始部主动重吸收在近端小管曲部主动重吸收减少，而分泌到管
2、腔中 的尿酸量逐渐增多，达50%在近端小管的直部，尿酸二次重吸收，可达40-44%最后，仅有6-12%经肾小球滤过的尿酸随尿液排出 体外分泌50%重吸收 98100%612%4044% 重吸收少量重 吸收少量重 吸收堆积后可 致肾结石高尿酸血症的因素尿酸生成过多尿酸排泄减少混合性尿酸合成增多因素特发性次黄嘌呤磷酸核糖转 移酶缺乏PRPP合成酶活性溶血淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病真性红细胞增多症银屑病Pagets病III、V、VII型糖原累 积病横纹肌溶解运动饮酒肥胖高嘌呤饮食此时尿尿酸增多尿酸排泄下降因素特发性肾功能不全多囊肾隐匿性糖尿病高血压酸中毒乳酸糖尿病酮症饥饿性酮症铍中毒结节病铅中毒甲
3、旁亢甲减Bartter综合征Down综合征药物水杨酸盐（2g/d)利尿药左旋多巴乙胺丁醇吡嗪酰胺烟酸环孢素判断高尿酸血症的原因尿尿酸排泄量低嘌呤饮食时，1000mg/天为异常 800-1000mg/天为临界值 高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果患病率（%）年龄高尿酸血症的继发症1、痛风2、肾损害痛 风痛风是嘌呤代谢紊乱以及（或）尿酸排泄减少所 引起的一组疾病。 原发性痛风患者中有不到1者为体内酶缺陷所 致，而大多数病因不明，临床以痛风性关节炎为 主要表现，常伴有肥胖、高血脂症、高血压病、 糖尿病、动脉硬化和冠心病等。 继发性痛风可由肾脏病、血液病及药物等原因引 起，痛风
4、为其并发症。 痛风的诊断标准具备以下三项中一项者可以确诊关节液白细胞内有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶具有美国风湿病协会(ACR)关于急性痛风性关节炎诊断标准12项中6项以上者 ACR急性痛风性关节炎诊断标准1次以上急性关节炎发作 炎症表现在1日内达高峰 单关节炎 关节发红 第一跖趾关节肿痛 累及第一跖趾关节的单侧发作 单侧跗骨关节受累痛风患者的临床表现1. 无症状高尿酸血症期2. 急性痛风性关节炎3. 发作间歇期4. 痛风石形成及慢性痛风性关节炎无症状性高尿酸血症5 18.8高尿酸血症患者发展为痛风血尿酸值及持续时间与痛风及肾脏病变呈正比尿酸盐 痛风的年发病率9mg/dl 4.9%
5、当血清尿酸盐浓度高于9mg/dl，5年后累积发病 率达22%急性痛风性关节炎定义:尿酸钠盐结晶沉积在关节引起的炎症发 应部位：6070首发于拇趾跖关节特点：急性痛风发作通常出现在夜间或清晨， 通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮 肤发红发亮，并会导致脱屑。痛风发作通常会 持续数天，并且可自行缓解。以下关节常会发生痛 风足跟踝关节膝关节肘关节腕关节指关节痛风间歇期本期病人无临床症状，仅表现为高尿酸血症如间歇期不降低血尿酸浓度，随着时间的推移，痛 风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重痛风间歇期痛风石形成痛风石是由于尿酸钠盐结 晶沉淀所引起的慢性异物 样反应，周围被上皮细胞 等包围，受中性
6、粒细胞浸 润形成的异物结节。高尿酸血性肾脏病变尿酸钠盐肾病尿酸结石急性尿酸性肾病尿酸钠盐肾病尿酸钠盐沉积慢性间质性肾炎肾小管变性、纤维化、硬化晚期肾小球功能受损尿毒症急性尿酸性肾病骨髓增生性疾病使用化疗或放疗细胞分裂增殖过快、急剧破坏核酸分解增多产生大量尿酸血尿酸明显增高尿酸结晶在肾集合管、肾盂肾盏、输尿管迅速沉积少尿、无尿肾功能衰竭鉴别诊断类风湿关节炎丹毒与蜂窝织炎假性痛风性关节炎一般治疗不良生活习惯的纠正戒酒戒烟 多饮水 2000ml/d以上 减肥 限制高嘌呤食物摄入食物中嘌呤含量低嘌呤：五谷类：米、麦、高梁、玉米、马铃薯、 甘薯、面条、通心粉；蛋类：鸡蛋、鸭蛋、皮蛋； 奶类：牛奶、乳酪、
7、冰淇淋；饮料：汽水、巧克力 、可可、咖啡、麦乳精、果汁、茶、蜂蜜、果冻； 各类水果、蔬菜和油脂等。 中嘌呤：肉类：猪肉、牛肉、羊肉、鱼、虾、螃蟹 、鸡；豆类：黑豆、绿豆、红豆、花豆、豌豆、菜 豆、豆干、豆腐。 高嘌呤：豆苗、黄豆芽、芦笋、菜花、紫菜、香菇 、乌鱼、鲨鱼、海鳗、动物肝、肾、肠等、干贝、 带鱼、扁鱼干、沙丁鱼、蛤蜊、牡蛎、链鱼、鸡汤 、肉汤等。 避免诱因避免过劳 避免关节受伤 避免受凉 保持心情舒畅 避免长期应用利尿药等影响尿酸排泄的药物治 疗治疗痛风的最重要的目标就是控制疼痛，同时 通过降低血尿酸浓度（56mg/dl)，防止更多 的损害，以及防止痛风石、肾结石的产生。治 疗发作期
8、治疗秋水仙碱NSAIDs（非甾体抗炎药）激素急性期不用降尿酸 发作间歇期治疗降低血尿酸，防止痛风急性发作秋水仙碱作用机制：抑制中性粒细胞趋化 使用方法：三日疗法第一天：0.5mg/h或lmg/2h疼痛、炎症明显缓解；出现恶心呕吐、腹泻等；24小时总量达6mg第二、三天：早、晚0.5mg秋水仙碱副作用胃肠道反应白细胞减少再生障碍性贫血肝细胞损害脱发 肝肾功能不全者及老年人慎用非甾体抗炎药 通常开始使用足量，症状缓解后减量。最常见的副作用是胃肠道症状，也可能加重肾功 能不全，影响血小板功能等。活动性消化道溃疡 者禁用。可酌情选择环氧化酶-2选择性抑制剂安康信（依托考昔片） 120mg Qd 糖皮质
9、激素 用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不耐受者短期使用对于单关节急性发作者，可选择局部注射 碱化尿液为防治尿酸结石的重要措施碱化尿液可使尿酸结石溶解常用的碱性药物为碳酸氢钠促进尿酸排泄丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收。为防 止尿酸自肾脏大量排出时有引起肾脏损害及肾结 石的副作用，应用此药常自小剂量开始。 苯磺唑酮：是保泰松的衍生物，抑制肾小管对尿 酸的再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强。 苯溴马龙(立加利仙)：为强有力的降尿酸药，毒 性作用轻微，不影响肝肾功能。别嘌呤醇别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸合成药别嘌呤醇100mg，每日1次，渐增至
10、100200mg，每日3次 。300mg以内也可每日1次，超过300mg分次口服 。单日最大剂量800mg。 对于肾功能不全者，应减量使用。 应定期检查肝肾功能、血尿常规等。 过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高别嘌呤醇副作用降尿酸药物的选择肾功能正常或有轻度损伤，正常饮食下24小时尿 酸排泄量在600mg以下时，可用排尿酸药物 肾功能中度以上受损，或24小时尿尿酸明显升高 时，选用别嘌呤醇 血尿酸明显升高、痛风石大量沉积时，可合用两 种药物无症状高尿酸血症的治疗血尿酸高于正常水平均
11、应该进行降血尿酸治疗中医对痛风的治疗1、急性期: 辨证：湿热瘀阻 治法: 清热利湿，活血止痛 方药: 虎杖15克，龙葵20克，活血藤15克，内 金10克，金钱草20克，海金砂20克，没药10克， 乳香10克，秦皮15克，土茯苓20克，车前草20克 ，赤芍15克，丹皮10克，红花10.2、缓解期 辨证：湿浊瘀阻 治法：除湿通络 方药：茯苓30，车前草20，克内 金10克，金钱草20克，海金砂20克， 秦皮15克，肾茶30克，土贝母10克痛风治疗的误区一痛风的治疗目的：血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L （5-6mg/dl ）预防急性发作防治痛风结节形成保护肾功能血尿酸水平降为41
12、7mol/L痛风治疗的误区二高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎 发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因内源性尿酸80%外源性尿酸20%过分依赖严格的饮食控制痛风治疗的误区三痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率， 如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值（ 300umol/mmol)，随着时间的推移，痛风发作 会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重仅进行短期治疗预 后目前尚不能根治，需维持治疗高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为25%易伴发心脑疾病，其死亡率约占70%预 后控制高尿酸血症是防治高尿酸血症肾病、肾功能 减退的重要措施。 文献报道，血尿酸控制良好的患者中，肾功能继 续恶化者占16%，而血尿酸未控制的患者中，肾 功能继续恶化者高达47%。谢谢啦 !(*- )v
