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1、截瘫性神经原性膀胱 的 表现和处理华中科技大学同济医学院附属同济医院陈 忠1脊髓损伤的流行病学n世界各国SCI发病率基本相同3040例/百万人口/年n发病率：美国：新发32例/百万人口/年 全国每年新发1万人我国：新发万人n患病率：美国： 906例/百万人口全国约30万我国： ？n患病率与早期救治水平和后期死亡率有关2刘满合.唐山地震25年截瘫病人死亡原因调查与 分析. 伤残医学杂志.2001,9(4),50-51刘满合总结唐山地震25年后截瘫病人死 亡原因，在其统计的79例患者中，均为 唐山大地震造成的脊髓损伤患者，震后 生存10年25年，死亡时最大年龄83岁， 最小年龄42岁，平均死亡年龄
2、61.6岁。其 中死于明显肾功能不全者39例，占49.37 （其中死于震后15年者6例），其余死 亡原因有褥疮、泌尿系感染、心血管疾 病、自杀、癌症等。尿毒症是我国SCI病人后期死亡的第一原因3膀胱神经生理（一）下丘脑阴部感觉运动中枢桥脑边缘系统逼尿肌中枢交感神经中枢骶髓阴部神经盆神经腹下神经膀胱4膀胱神经生理（二）脊髓腰髓交感神经链肠系膜下神经节腹下神经膀胱盆神经外括约肌阴部神经盆腔神经丛骶髓()()(+)5脊髓横断性损伤早期 严重脊髓损伤，脊髓损伤部位的上下出现振荡性损害，受损脊髓的兴奋性降低，病变以下感觉及各种反射消失，出现弛缓性瘫痪，进入无反应状态，这一时期称为脊髓休克期 。6脊髓休克
3、期尿动力学改变n高顺应性膀胱n尿道压力多呈低平曲线n同步尿道外括约肌肌电图在膀胱排空 或充盈期间均无肌电活动nP - Q 图呈低压低流曲线7胸5以上脊髓损害膀胱副交感神经小动脉收缩 血压升高交感神经皮肤阴部 神经交感 神经心跳慢脉压升高出汗潮红颈动脉窦压 力感受器高血压高血压动脉弓 损伤平面8植物神经反射亢进 膀胱发生反射性收缩，压力升高骶髓 胸5以下所有的交感神经元 兴奋 小动脉收缩 上行性神经通路 恶性高血压 压力感受器 脑干血管运动中枢兴奋 第十对脑神经第九、第十对脑神经 心率变慢、出汗、 皮肤潮红、鼻阻 9胸5以上脊髓损害尿流动力学表 现u膀胱测压：顺应性下降；逼尿肌反射亢进 ，膀胱压
4、力升高而不能持久u尿道测压：膀胱颈（交感神经兴奋）和尿 道膜部压力均升高u压力-EMG同步检查：呈协同失调表现u影像尿动力学：逼尿肌反射性收缩，膀胱 颈关闭，EMG活性增加，尿流率低10胸中段脊髓损伤 小动脉损伤平面交感神经小动脉 （轻度血压升高）T5T6s11胸腰段脊髓损伤 T10L2交感神经阴部神经S副交感神经12胸腰段脊髓损伤的尿流动力学改 变n膀胱测压：顺应性下降；逼尿肌反射亢 进，膀胱压力升高而不能持久n尿道测压：膀胱颈及近端尿道压低于正 常，膜部尿道压正常或低于正常n压力-EMG同步检查：协同失调n影像尿动力学：逼尿肌收缩时，造影剂 进入膀胱颈及近端尿道而在膜部尿道处 受阻。 13
5、骶髓或马尾神经丛损伤交感神经反射消失交感神经阴部神经副交感神经14骶髓或马尾神经丛损伤的尿流动力学改 变 n膀胱测压：逼尿肌无反射，低压高顺应性 膀胱n尿道测压：膀胱颈及近端尿道压正常或增 高，尿道膜部压力低于正常n影像尿动力学：逼尿肌无反射，造影剂于 膀胱颈部受阻，尿道内无造影剂，EMG 活性消失n骶诱发试验：阴性15截瘫性神经原膀胱的治疗 n恢复膀胱的正常容量n增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能， 以减少膀胱输尿管返流，保护上泌尿道n减少尿失禁n不用导尿管n恢复膀胱的可控制性排尿n减少和避免泌尿系感染和结石等并发症 16膀胱尿道功能评价膀胱尿道功能障碍主要部位：n逼尿肌n尿道内括约肌n尿道
6、外括约肌17膀胱按压排尿n适应征：只用于逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低或括约肌机制功能不全n禁忌症：括约肌反射亢进和逼尿肌-括约肌协调失调；膀胱-输尿管返流、男性附件返流、各种疝和痔、有症状的尿路感染以及尿道异常等 18扳机点排尿适应征：只能用于有膀胱逼尿肌自主反射的骶髓排尿中枢以上部位脊髓损伤的患者Menon等认为，必须符合下列条件者才能进行这种训练：患者膀胱容量和顺应性能持续4h不导尿；尿液镜检10WBC/HP；无发热；无持续菌尿出现。 禁忌症：膀胱输尿管返流、结石病及肾功能不全 19辅助导尿器具治疗 n 留置导尿及膀胱训练 n 间歇性导尿( ICP) 20非手术治疗 n 药物治疗 抗胆碱能药物 、选择性受体阻滞剂 n 经尿道留置支架外括约肌成形术 圆柱形线网筛状支架、镍钛记忆合金支架等 21痉挛性膀胱的去神经治疗 u 药物注射破坏法 型肉毒素 、辣椒辣素 u 去神经术 膀胱扩张术、膀胱壁肌肉切开术和盆神 经破坏、切断术，骶神经（根）切断术及 脊髓圆锥切除术22膀胱扩大术和膀胱替代成形 术适应征：骶髓以上部位损伤，导致高张力性和低顺应性小容量膀胱。 2324
