PCI术后综合治疗课件

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1、 PCI术后的综合治疗青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智主要内容1、PCI术后冠脉再狭窄的流行病学2、PCI术后综合治疗的重要性3、PCI术后ABEDE治疗策略4、PCI术后的心脏康复治疗5、总结PCI后的流行病学资料l 目前全世界每年有大约超过200万冠心病需要PCI ，70%的PC需要植入支架l 支架后6个月内再狭窄高达20%-30%（管腔净丢失率50 %）。 l 药物支架可降低早期支架内再狭窄，但远期血栓发生率高于裸支架。 l 支架后再狭窄在第1个月不常见，在3个月时达到高峰，在3-6个月是 平台期，12个月后不常见l 支架后大部分病人10年内再次住院治疗，大约有10%的病人需要再次

2、植入支架。潘长江等. 中华生物医学工程杂志 2004; 23(2): 152 Elezi S, et al. Circulation 1998; 98(18): 1875-80. PCI术后综合治疗重要性动脉硬化是全身性疾病，PCI只是局部治疗且存在一定的并发症，系统性的长期的综合治疗是问题的关键。大量临床试验证实，对于PCI术后患者积极控制危险因素，能够提高生存率，降低心脏事件复发，改善生活质量。PCI后的综合治疗-ABCED方案 A 抗血小板制剂(阿斯匹林和氯吡格雷），ACEI或ARB； B - -blocker（受体阻滞剂），Blood pressure control（ 控制血压）；

3、C - Cholesterol lowing（“他汀”类降低总胆固醇和低密度脂 蛋白胆固醇），Cigarette quiting（完全戒烟）； D - Diabetes control（控制糖尿病， Diet（合理饮食）； E Exercise（适度锻炼），Education健康知识普及教育。A1、抗血小板药物的应用PCI使血管内皮受到破坏，可引发血小板的黏附和聚 集，形成血栓，同时凝血系统的激活使血栓增大，造成管 腔闭塞。冠脉内支架的植入也可激活血小板，增加急性、 亚急性和晚期血栓发生率，可引起MI和猝死。阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗视为PCI术后 的标准治疗，推荐应用1年以上，然后长

4、期阿司匹林治疗 。使用抗血小板制剂时，特别在前3个月注意胃肠反应， 防止上消化道出血，必要时采用抗酸剂或胃粘膜保护剂。A2、ACEI或ARB的应用ACC/AHA在慢性稳定型心绞痛治疗指南建议，所有冠心病患者包括PCI术后的患者均应接受ACEI或ARB治疗。 ACEI或ARB具有抗动脉硬化、抗血管紧张素及肾上腺素、抗心律失常、改善胰岛素抵抗等作用，并有抑制缓激肽及前列环素的降解、减慢心率的作用。可预防或逆转左室肥厚，改善左室重构，预防心律失常，保护心功能或防治心力衰竭。 Burnier M et al. Lancet. 2000;355:637645.血管收缩异常 SNS兴奋醛固酮 加压素胶原质

5、血管收缩PAI-1/ 血栓形成血小板聚集超氧化物生成内皮素血管平滑肌增殖肌细胞生长AngAng II IIAng II 在支架内再狭窄的发生进程中起重要作用l 研究目的： 评价长期应用缬沙坦（代文）对B2/C型冠脉支架后再狭窄发生率的影响 l 研究对象：250例B2/C复合型病变且行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和支架 植入术后的患者，平均年龄61.9岁，其中200例在治疗6个月后行冠脉造 影复查。l 试验设计：前瞻性、单一中心、开放、随机研究。主要终点：支架内再狭窄率；次 级终点：再次接受介入治疗。l 治疗方案：缬沙坦80mg/d或安慰剂，前4周加用阿司匹林100mg/d和噻氯匹定 25

6、0mg tid；可加用受体阻滞剂Val-PREST研究Peters S, et al. J Invasive Cardiol 2001; 13(2): 93-7.Val-PREST研究结果：常规剂量代文 显著降低支架内再狭窄率和再介入治疗率 代文 80 mg (n=99)安慰剂 (n=101)患者率 (%)p1g者.，血压应控制在125/ 75mmHg; 降压药物的使用原则是1、 逐步增加剂量以获得最佳疗效。2、 24小时血压稳定于目标范围内，可防止从夜间较低血压到清晨 血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。、最好使用每日一次给药作用持续24小时的药物。、单药治疗不满意的可以采用两种或多种降

7、压药物联合治疗。、他汀类药物的应用 对他汀类药物的认识要从传统的降脂药提高到抗动脉硬化 药高度。 PCI患者的他汀治疗要避免血脂“正常”后停用的误区，几 乎所有PCI患者都要长期他汀治疗。 目标：总胆固醇4.68mmol/L，LDLC2.60mmol/L或 LDLC 1.82 mmol/L。 除极少数有禁忌或不能耐受外，在治疗达标后，还应指导 制定一个长久的治疗计划，有效地长期控制血脂，使其维 持在较低的水平。C2、完全戒烟及限酒吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者高2倍。吸 烟总量每增加1倍，AMI就增加4倍。 PCI后要彻底戒烟。不提倡饮酒；如饮酒，男性每日酒精量不超过25克 ，即葡萄酒小

8、于100-150毫升，或啤酒小于250-500毫升 ，或白酒小于25-50毫升；女性则减半量，不提倡饮高度 烈性酒。D1、控制糖尿病 2型糖尿病的PCI患者，积极有效地控制血糖具有极其重要 意义。血糖的目标为：空腹血糖6.1mmol/L、餐后2小时 血糖8mmol/L 或HbA1c6.5。 餐后血糖的控制要难于空腹血糖，但临床意义更大，所以 必须在控制饮食、适当的体育锻炼和纠正不良生活习惯的 情况下, 选择合适的药物治疗。D 2、合理饮食 减少钠盐 WHO建议每日食盐量不超过6g，少食各种咸菜 及盐腌食品。 减少脂肪，补充适量优质蛋白质 。建议改善动物性食物 结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋

9、白质较高而脂肪较 少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15左右，动物蛋白占 总蛋白质20。 蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、 羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。多吃蔬菜和水果 ，饮 食应以素食为主，适当肉量最理想。E1、 健康知识普及教育 告诉病人坚持药物治疗、非药物治疗以及健康生活方式的 重要性。 控制体重, 在减重过程中还需积极控制其他危险因素。减 重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减重5公斤。 长期精神压力和心情抑郁是引起冠心病和其它一些慢性病 的重要危险因素。应鼓励患者尽早恢复正常工作，积极参 予社会和集体活动，保持心理 平衡。 定期随访病人，及时评价和反馈，并继续设定下一

10、步的目 标，使病人健康的生活方式和药物治疗能长期巩固和持续 。E2、康复锻炼心脏康复是一种涉及多学科（心内科、心 外科、康复医学和物理医学等）、多门类（营 养医学、运动医学、药学、心理学和伦理学等 ）和多形式（医院、社区和家庭康复）的医疗 体系，内容涵盖心理康复、社会康复、职业康 复和二级预防，其核心是有监测的运动训练、 教育及有害生活方式的转变，而运动是心脏康 复的基础与重点。运动对冠状动脉的影响 结构：近端冠状动脉、横切面积 侧支循环：血流量 血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管 扩张能力：改善内皮功能血流、血管储备能力运动降低心血管病的危险因素v 调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇甘

11、油三酯v 降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg）v 体重v 改善高血糖及糖耐量异常v 改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性、血小板粘滞)v 缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑心脏康复中心冠心病康复的流程冠心病 的症状 和体征入院接 受药物 及PCI 或手术期 康复 （住 院期 ）运 动 试 验危险分层低危者可在 无监护条件 下进行。中 、高危者要 延迟运动或 在医生的监 护下进行康 复期康复（院 外恢复初期）期康复（恢 复中期）期康复（维持期）冠心病的期（住院期）康复运动禁忌症必须卧床的MI患者（如有不稳定心绞痛、有心力衰 竭症 状与体征）；血压不稳定（收缩压200mmHg，舒张压 120m

12、mHg）和体位性低血压；严重房性或室性心律失常，度AVB ；新发栓塞，包括体循环和肺循环；合并其他心血管疾病，如夹层动脉瘤、心功能不全 、急性心包炎、心肌炎和严重主动脉瓣狭隘。冠心病的期（住院期）康复早期运动 :住院后2448小时可在他人帮助下进行动作练习；病情稳定者逐日增加坐椅子的时间，从而减少血容 量不足，骨骼肌失调与骨关节病变；尽快鼓励患者自我照顾的活动。冠心病的期（住院期）康复逐步进行恢复体力活动 ：进入普通病房后，鼓励患者长时间处于立位，并在 他人帮助下进行步行、上下楼梯及踏车活动；每次活动保持心率处于（静息心率+20）次/分，若 自觉劳累分级低于14，可以延长至30分钟，每日2次；

13、具体做法可参考美国心脏学会推荐的AMI住院患者7 步康复程序。冠心病的期（住院期）康复美国心脏学会AMI住院患者7步康复程序：主动及被动活动卧床患者的所有肢体关节，清醒时教患者进行 踝、跖关节屈伸活动，每小时1次；自行进餐时将腿垂于床边；应用 床旁便桶；坐椅子15分钟，每日12次。坐于床边主动活动所有肢体关节，坐椅子1530分钟，每日 23次。热身运动（2METs，坐位休息时,摄氧3.5ml/kg.min,为1个 METS）；伸臀运动，随时坐椅子；坐轮椅去病房，在病房里行走， 慢步走15.25m并返回。活动关节、体操（2METs）；中等速度步行22.88m并返回。活动关节、体操(3METs);

14、试登几级台阶，步行91.5m，每日2 次。继续上述活动，下半层楼（坐电梯返回），步行152.5m，每日 2次。继续上述活动，下一层电梯（坐电梯返回），步行152.5m，每 日2次。所有冠心病患者在参加期 康复运动前, 建议做平板运动试 验，以评估心脏及身体状况，以 决定运动种类、强度、频度和持 续运动时间。运动应包括有氧、 伸展及增强肌力练习三类，具体 项目可选择步行、慢跑、太极拳 等。运动强度必须因人而异，科 学制定锻炼方案，本着渐行渐近 的原则。 冠心病康复的运动试验冠心病康复的运动试验运动试验患者的选择1、心脏事件后，只要患者的条件允许，应进行症状或 体征 限制性运动试验； 2、运动试验

15、的时间：AMI后无并发症时，7-21天；PCI后3- 10天；CABG后14-28天，这样可减少运动对伤口和肺功 能异常的不理效应； 3、出院后6-8周再进行亚剂量运动试验； 4、部分患者体力活动能力减弱，要修改运动试验方案。运动试验危险分层低危中危高危 以下均符合为低危 ： 1、运动中或恢复 期无症状或征象（ ST下移） 2、无休息或运动 导致复杂心律失常 3、MI、CABG、PCI 、MI再通，无并发 症 4、运动或恢复期 血流动力学正常 5、心理障碍 6、LVEF50% 7、心功能储备 7METs 8、肌钙蛋白正常不符合高 危或低危 时为中危 ： 1、中等强 度的运动 （5- 6.9ME

16、Ts ）或恢复 期出现心 绞痛或征 象 2、 LVEF40- 49%存在以下任何一项为 高危：1、低强度运动（ 5METs）或恢复期出 现心绞痛/征象 2、休息或运动时出 现复杂心律失常 3、MI或心脏手术等 合并心源性休克或HF 4、猝死或停搏的幸 存者 5、运动血流动力学 异常或心率不升 6、心理障碍严重 7、LVEF40% 8、心功能储备 5- 6.9METs 9、肌钙蛋白升高冠心病的期（恢复初期 ）康复运动处方的制定及调整： 指导患者正确实施运动康复 程序，建议在有专业康复医疗设备的医院进行活动，并遵 循个体化的运动处方。运动处方包括运动频率、强度、时 间和方式，应根据患者的兴趣、需要及健康状态来制定。运动强度是运动处方定量化与科学性的核心，也是康 复效果与安全的关键。应根据运动试验结果（如静息心率 、最大