《重病呼吸衰竭酸碱失衡诊断和治疗原则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重病呼吸衰竭酸碱失衡诊断和治疗原则（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、危重病呼吸衰竭酸碱失衡诊断 和治疗原则第四军医大学唐都医院呼吸内科 金发光呼吸衰竭时常因缺氧和/或CO2潴留，可 并发酸碱失衡。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒 ，严重缺氧除可致CO2排出过多，致呼吸性碱中毒外，尚可致代谢功能障碍，加上随之而 来的肾功能障碍或多脏器功能损害而引起的 一系列代谢障碍，不适当使用碱性药物、肾 上腺糖皮质激素、排钾利尿剂等医源性因素 、长期低钠饮食、呕吐、纳差均可引起代谢 性酸碱失衡。而机械通气不当，CO2排出过快，亦可引起CO2排出后碱中毒（Posthypercap- nic akalosis）。严重的缺氧和酸碱失衡有时可成为病人致死的直接原因。及时、正确地识别和处理
2、呼吸衰竭病人的异常动脉血气变化和酸碱失衡，对于提高呼吸衰竭病人的救治率意义甚大。呼吸衰竭病人常见的酸碱失衡呼吸衰竭病人的动脉血气变化及常见酸碱失 衡类型是：严重缺氧伴有呼吸性酸中毒；严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 ；严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒 ；缺氧伴有呼吸性碱中毒；缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒。严重缺氧伴有呼吸性酸中毒型呼吸衰竭病人因缺氧和CO2潴留同时存在，常可表现为严重缺氧伴有呼吸性酸中毒。机体代偿作用呼吸性酸中毒时机体可通过缓冲对系统 、细胞内外离子交换、肾脏代偿等机制，使 HCO3-代偿性升高。即使机体发挥最大代偿 能力，但HCO3 -升高始终不能超过原发P
3、CO2 升高，即HCO3-/PCO2比值肯定要下降（即 24+0.35PaCO2+5.58。但必须牢记，慢性呼吸性酸中毒最大代偿能 力是HCO3-4245mmol/L，因此当HCO3-45 mmol/L时不管pH正常与否，均可诊断为慢性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒；严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒pH升高、正常、下降均可，其pH正常与 否只要取决于两种酸碱失衡相对严重程度 ，但多见于下降或正常； 血K+下降或正常； 血Cl-严重下降； 血Na+下降或正常； AG正常或轻度升高； PaO2下降。严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒动脉血气及血电解质变化特点临床注意点此型失衡中并发的代谢性碱
4、中毒主要为医源 性所致。因此在处理呼吸性酸中毒时注意 CO2排出不宜过快，补碱性药物不宜过多， 合理使用肾上腺糖皮质激素、排钾利尿剂等 。对于呼吸性酸中毒病人注意常规补氯化钾， 只要每日尿量在500ml以上，常规补氯化钾 每日34.5g，预防呼吸性酸中毒纠正过程中 的代谢性碱中毒发生。严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒严重缺氧伴有呼吸性碱中毒型呼吸衰竭病人因缺氧致CO2排出过度而引起呼吸性碱中毒。机体代偿作用一旦发生呼吸性碱中毒，机体通过缓冲对系统、细胞内外离子交换、肾脏代偿等机制使血HCO3-代偿性下降，其中肾脏减少HCO3-重吸收，增加尿液排HCO3-是主要的代偿机制。严重缺氧伴有呼吸
5、性碱中毒第三军医大学新桥医院研究表明：慢性 呼吸性碱中毒的代偿程度为PCO2每降低 1mmHg（0.133kPa），可使HCO3-代偿性降 低0.49mmol/L，即国人慢性呼吸性碱中毒预计代偿公式为：HCO3-=0.49PCO21.72，其代偿极限为HCO3-1215mmol/L。机体代偿作用严重缺氧伴有呼吸性碱中毒动脉血气和血电解质变化特点PaCO2原发下降；HCO3-代偿性下降；但必须符合HCO3-在24+0.49PaCO21.72范围内；pH升高；血K+下降或正常；血Cl-升高；血Na+正常或下降；AG正常或轻度升高；PaO2下降，常低于8kPa。严重缺氧伴有呼吸性碱中毒临床注意点对于
6、此型失衡的处理原则是治疗原发 病，注意纠正缺氧，对于呼吸性碱中毒不 需特殊处理。值得注意的是：呼吸性碱中 毒必伴有代偿性HCO3-下降，此时若将 HCO3- 代偿性下降误认为代谢性酸中毒， 而不适当补碱性药物，势必造成在原有呼 吸性碱中毒基础上再合并代谢性碱中毒。严重缺氧伴有呼吸性碱中毒因此，我们认为：呼吸衰竭病人救治过 程中，切忌单凭HCO3-或二氧化碳结合力下降 作为补碱性药物的依据，特别是在基础医疗 单位，无动脉血气分析检查，单凭血电解质 来判断时，一定要结合临床综合分析血K+、 Cl-、Na+和HCO3-。若HCO3-下降同时伴有血K+ 下降，应想到呼吸性碱中毒的可能，不应再 补碱性药
7、物。牢记：“低钾碱中毒，碱中毒 并低钾”这一规律。临床注意点严重缺氧伴有呼吸性碱中毒严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代 谢性碱中毒型呼吸衰竭病人在原有的呼吸性碱中毒基础上，不适当使用碱性药物、排钾利尿剂、肾上腺糖皮质激素和脱水剂等医源性因素不存在，常可在缺氧伴有呼吸性碱中毒基础上并代谢性碱中毒。但少数病人也可见于型呼吸衰竭呼吸性酸中毒病人，由于使用机械通气 治疗排出CO2过多、过快，或呼吸衰竭病 人经有效治疗后CO2排出而未能注意及时补钾，而引起呼吸性碱中毒或呼吸性碱 中毒并代谢性碱中毒，即CO2排出后碱中 毒（Posthypercapnicakalosis）。严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒
8、动脉血气和血电解质变化特点PaCO2下降、正常和升高均可，但多见于下降或正常；HCO3-升高、正常和下降均可，但多见于升高或正常；pH极度升高；血K+下降；血Cl-下降或正常；血Na+ 下降或正常；AG正常或轻度升高；PaO2 下降，常低于8kPa。严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒临床注意点此型失衡因有呼吸性碱中毒和代谢性碱中 毒同时存在，可引起严重的碱血症，由于 pH极度升高，常可引起氧离曲线左移，使 组织缺氧更加明显，以及出现严重的心律 紊乱，而危及生命，这常是病人致死的直 接原因。严重碱中毒病人，当pH7.65时， 病死率在85%以上。严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒补酸性药
9、物的原则：一般情况下，混合性 酸碱失衡不必补酸性药物，即使是pH升高 较为明显和呼吸性碱中毒病代谢性碱中毒 。但应注意以下三点：a、对合并呼吸性碱中毒的混合性酸碱失衡中呼吸性碱中毒不需特殊处理，只要原发 疾病纠正，呼吸性碱中毒自然好转；严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒临床注意点b、对混合性酸碱失衡中代谢性碱中毒处理应以预防为主，因为代谢性碱中毒绝大部分是医源性所造成的，其中包括慎用碱性药物、排钾利尿剂、肾上腺糖皮质激素，注意补钾；严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒临床注意点c、对于严重碱血症的混合性酸碱失衡，常见于呼吸性碱中毒病代谢性碱中毒，应 尽快将碱性pH降下来，可适当补盐酸精 氨酸，1次以1020g加入5%10%葡萄糖 液中滴注和使用醋氨酰胺每次0.25，12 次/日，连用2天即可。因为严重碱血症可引起病人直接致死。严重缺氧伴有呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒临床注意点
