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1、机械通气常见机械通气常见 并发症的预防与处理并发症的预防与处理瑞金医院急诊监护病房瑞金医院急诊监护病房 陈尔真陈尔真1气压伤气压伤 原因原因 病人因素病人因素 呼吸机因素呼吸机因素 操作者因素操作者因素 类型类型 气胸气胸 皮下气肿皮下气肿 纵膈气肿纵膈气肿2气气 胸胸 类型类型 张力性气胸张力性气胸 等张性气胸等张性气胸 低压性气胸低压性气胸 病因或诱发因素病因或诱发因素 呼吸机模式或压力的高或低呼吸机模式或压力的高或低 病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其 他治疗和抢救他治疗和抢救 病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素病人是否具有能引起
2、气胸的原发疾病或诱发因素 3气胸病人方面的因素气胸病人方面的因素 先天性因素先天性因素：先天性肺大泡先天性肺大泡 后天性因素后天性因素： COPDCOPD后天性肺大泡后天性肺大泡 胸部外伤胸部外伤肺组织损伤、破裂肺组织损伤、破裂 剧烈咳嗽或咳痰剧烈咳嗽或咳痰4气胸非机械通气的医疗因素气胸非机械通气的医疗因素 心肺复苏心肺复苏： 胸外按压胸外按压 心内注射心内注射 各种穿刺各种穿刺： 深静脉穿刺（颈内和锁骨下深静脉穿刺（颈内和锁骨下V V） 胸膜穿刺或活检胸膜穿刺或活检5气胸呼吸机的因素气胸呼吸机的因素 压力过高压力过高 潮气量过大潮气量过大 PEEPPEEP和和PSVPSV使用不当使用不当6气
3、胸临床表现气胸临床表现 胸痛：注意病人不能主诉胸痛：注意病人不能主诉 烦燥和大汗淋漓烦燥和大汗淋漓 缺氧和紫绀：突然出现低氧血症缺氧和紫绀：突然出现低氧血症 循环衰竭：血压循环衰竭：血压，心率，心率 皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿 气胸体征：气胸体征： 胸部胸部X X线：为诊断气胸最可靠依据线：为诊断气胸最可靠依据 7气胸紧急处理气胸紧急处理 暂停使用呼吸机暂停使用呼吸机 排气减压排气减压 穿刺排气穿刺排气 胸腔闭式引流实施后再用呼吸机胸腔闭式引流实施后再用呼吸机8气胸预防气胸预防 限制通气压力限制通气压力 慎用慎用PEEPPEEP和和PSVPSV 必要时镇咳必要时镇咳 慎重胸部创伤性检查和治疗
4、慎重胸部创伤性检查和治疗9皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿 指气体进入皮下或纵膈指气体进入皮下或纵膈 气体来源气体来源 肺组织：大多与气胸并存肺组织：大多与气胸并存 呼吸道：因气管切开不慎引起呼吸道：因气管切开不慎引起10呼吸机引起呼吸机引起 皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿 病人已存在胸膜破裂的因素病人已存在胸膜破裂的因素 胸部外伤胸部外伤 特殊的检查和治疗特殊的检查和治疗 呼吸机气压过高呼吸机气压过高 PEEPPEEP或或PSVPSV使用不当使用不当11气管切开引起气管切开引起 皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿 气道密闭不佳气道密闭不佳 皮肤缝合过紧皮肤缝合过紧 气管切开切口过低气管切开切口过低 纵膈
5、软组织受损纵膈软组织受损12气管壁损伤引起气管壁损伤引起 皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿 气管壁粘膜受压而坏死、穿孔气管壁粘膜受压而坏死、穿孔 套管留置过长套管留置过长 气囊压力过高气囊压力过高 较为少见较为少见13临床表现临床表现 皮下气肿皮下气肿 捻发音捻发音 X X线皮下组织有不规则透光区线皮下组织有不规则透光区 纵膈气肿纵膈气肿 诊断困难，主要依靠诊断困难，主要依靠X X线线 严重者影响呼吸和循环功能严重者影响呼吸和循环功能14诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 气管切开所致气管切开所致 气管切开史气管切开史 无气胸表现无气胸表现 呼吸机所致呼吸机所致 多与气胸并存多与气胸并存15皮下或纵膈气
6、肿的处理皮下或纵膈气肿的处理 一般不需特殊处理一般不需特殊处理 针对不同形成原因采用不同方法针对不同形成原因采用不同方法 气胸气胸闭式引流闭式引流 气管漏气气管漏气更换套管更换套管16呼吸系统并发症呼吸系统并发症 过度通气过度通气 通气不足通气不足 肺部感染呼吸机相关肺炎肺部感染呼吸机相关肺炎 氧中毒氧中毒 呼吸机依赖呼吸机依赖 上呼吸道堵塞上呼吸道堵塞 肺不张肺不张17过度通气过度通气 诱发因素诱发因素 病人因素：缺氧、病人因素：缺氧、疼痛疼痛、精神紧张、精神紧张 机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理 诊断依据诊断依据 血气分析血气分析 PaCO PaCO2 2 处理处理 分析原因分
7、析原因 去除诱因去除诱因 调节呼吸机参数：调节呼吸机参数：TVTV、MTMT、I:EI:E 18通气不足通气不足 病人因素病人因素： 分泌物排出不畅分泌物排出不畅 气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位 机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理 诊断依据诊断依据 血气分析血气分析 PaCO PaCO2 2 或或PaOPaO2 2 处理处理 分析原因分析原因 去除诱因去除诱因 调节呼吸机参数：调节呼吸机参数：TVTV、MTMT、I:EI:E19氧中毒氧中毒 病因病因：长时间高浓度吸氧：长时间高浓度吸氧 发病机制发病机制 高浓度氧的直接损害粘膜高浓度氧的直
8、接损害粘膜 高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤生物膜磷脂 高浓度氧损伤肺泡表面活性物质高浓度氧损伤肺泡表面活性物质 病理改变病理改变 早期：渗出而形成透明膜早期：渗出而形成透明膜 晚期：增生而引起肺间质纤维化晚期：增生而引起肺间质纤维化 病理生理病理生理：弥散障碍，肺不张：弥散障碍，肺不张 PaO PaO2 2 20氧中毒的临床表现氧中毒的临床表现 呼吸道症状呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛：咳嗽、胸闷和胸痛 肺部体征肺部体征：无特殊：无特殊 血气分析血气分析：类似：类似ARDSARDS 肺外症状肺外症状： 眼晶体后纤维组织增生眼晶体后纤维组织增生 视网膜血管收缩视网膜血管收缩 眼底出血、渗出眼底
9、出血、渗出 21氧中毒的处理与预防氧中毒的处理与预防 处理处理 较为困难，尚无特殊办法较为困难，尚无特殊办法 预防预防 尽量避免长时间吸入高浓度氧气尽量避免长时间吸入高浓度氧气22呼吸机依赖呼吸机依赖 定义定义：病人出现脱机困难，需长期依：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸赖呼吸机进行呼吸 原因原因 病人肺功能不全病人肺功能不全 病人心理因素病人心理因素 呼吸机使用时间过长呼吸机使用时间过长 呼吸肌疲劳、萎缩呼吸肌疲劳、萎缩23呼吸机依赖的处理呼吸机依赖的处理 加强呼吸肌的功能锻炼加强呼吸肌的功能锻炼 合理运用特殊的呼吸模式（合理运用特殊的呼吸模式（IMVIMV和和PSVPSV） 尽量
10、使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间 加强营养支持加强营养支持 加强心理护理，消除顾虑加强心理护理，消除顾虑 合理应用合理应用SIMVSIMV和和PVSPVS模式模式 正确掌握应用呼吸机的指征正确掌握应用呼吸机的指征24上呼吸道堵塞原因上呼吸道堵塞原因 分泌物：分泌增加或吸引不当分泌物：分泌增加或吸引不当 导管或套管滑脱导管或套管滑脱 导管扭曲或被压扁导管扭曲或被压扁 气囊滑脱或脱垂气囊滑脱或脱垂 皮下气肿皮下气肿 误吸误吸 气囊密闭不佳或泄漏气囊密闭不佳或泄漏 病人有气管食管瘘病人有气管食管瘘25临床表现临床表现 呼吸困难程度取决于堵塞程度呼吸困难程度取决于堵
11、塞程度 缺氧和紫绀缺氧和紫绀 呼吸机气道压力升高报警呼吸机气道压力升高报警 其他其他 分泌物增多分泌物增多 套管移位套管移位26紧急处理紧急处理 分泌物或痰栓堵塞：分泌物或痰栓堵塞：紧急清除紧急清除 导管、套管或气囊因素：导管、套管或气囊因素：立即更换立即更换 皮下气肿：皮下气肿：排气和减压排气和减压27肺不张原因肺不张原因 分泌物或痰栓堵塞分泌物或痰栓堵塞 导管进入单侧支气管导管进入单侧支气管 氧中毒氧中毒 肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少 N N2 2被被OO2 2代替而导致吸收性肺不张代替而导致吸收性肺不张28临床表现与诊断临床表现与诊断 肺不张体征：气管移向患侧肺不张体征：气管
12、移向患侧 胸部胸部X X线线 肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧 低氧血症：机械通气或低氧血症：机械通气或PEEPPEEP治疗无效治疗无效 诊断：参照以上表现诊断：参照以上表现29肺不张的处理肺不张的处理 及时分析原因，针对病因处理及时分析原因，针对病因处理 及时清除气道内分泌物堵塞及时清除气道内分泌物堵塞 翻身拍背、体位引流翻身拍背、体位引流 支气管镜肺泡灌洗支气管镜肺泡灌洗30肺不张的预防肺不张的预防 适当控制通气量，防止通气量过低适当控制通气量，防止通气量过低 使用叹气呼吸使用叹气呼吸 避免吸入氧浓度过高避免吸入氧浓度过高 加强体位引流加强体位引
13、流 及时清除气道分泌物及时清除气道分泌物31机械通气其他并发症机械通气其他并发症32循环系统并发症循环系统并发症 低血压低血压 胸内压胸内压回心血量回心血量 对策对策：补充血容量，适当调节压力水平：补充血容量，适当调节压力水平 心律失常心律失常 通气不良通气不良心肌缺氧心肌缺氧对策对策：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌 深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成 与长期卧床、体位固定、血液高凝有关与长期卧床、体位固定、血液高凝有关 对策对策：适当活动，必要时使用肝素：适当活动，必要时使用肝素33气管和邻近组织损伤气管和邻近组织损伤 气管食管瘘气管食管瘘 病因病因：气管切
14、开直接损伤和气囊压迫：气管切开直接损伤和气囊压迫 表现表现：呼吸道与食道分泌物互通：呼吸道与食道分泌物互通 诊断诊断：X X线造影，纤支镜临床表现线造影，纤支镜临床表现 处理处理：食管损伤的修补，对症处理：食管损伤的修补，对症处理 预防预防：针对病因预防：针对病因预防34喉损伤喉损伤 多见于气管插管直接损伤，也可因气管多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起切开损伤喉返神经引起 主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧和缺氧 预防预防：严格操作规范，合理进行人工气：严格操作规范，合理进行人工气道的护理道的护理35气管损伤气管损伤 主要为气囊压迫所致主要为气囊压迫所致 轻者粘膜充血水肿和糜烂，重者溃疡轻者粘膜充血水肿和糜烂，重者溃疡、出血和坏死而导致瘘或狭窄、出血和坏死而导致瘘或狭窄 预防预防：尽可能使用低压或等压气囊，：尽可能使用低压或等压气囊，气囊定期充气和放气气囊定期充气和放气36血管损伤血管损伤 气管切开时直接损伤颈部血管气管切开时直接损伤颈部血管 导管压迫粘膜损伤、感染等侵袭导管压迫粘膜损伤、感染等侵袭邻近的大血管邻近的大血管 难以辨认，后果严重难以辨认，后果严重 预防：预防：加强气道护理管理加强气道
