ER+_HER2-乳腺癌患者个体化化疗

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1、ER+/HER2-乳腺癌患者个体化辅助化疗内容乳腺癌的发病与治疗概况个体化时代的辅助化疗ER+/HER2-的辅助化疗临床回顾ER+/HER2-辅助化疗和内分泌治疗的协同机制乳腺癌发病率和生存率乳腺癌是女性发病率最高的 恶性肿瘤12012年全世界新增1,677,000, 中国新 增187,000例乳腺癌患者早期乳腺癌预后较好，但仍 有30%早期患者复发或发展成 转移性乳腺癌2,3根据疾病分期和特性的个体 化治疗成为治疗趋势41. Globocan 2012 (IARC). http:/globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx. Fact she

2、et for breast; Accessed January 17, 2015. 2. American Cancer Society, Breast Cancer Survival Rates by Stage. http:/www.cancer.org/Cancer/BreastCancer /DetailedGuide/breast-cancer-survival-by -stage. Accessed October 28, 2013. 3. SEER cancer statistics. http:/seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.htm

3、l. Accessed October 28, 2013. 4. OShaughnessy J. The Oncologist. 2005;10:20-29. 4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. Version 3.2014.各分期的年生存率 2乳腺癌治疗治疗目的预防疾病进展减轻瘤荷以提高外科手术的治愈率提高生存时间和质量综合治疗为大多数乳腺癌的主要治疗手段 手术化疗放疗内分泌治疗靶向治疗免疫治疗NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast

4、 Cancer. Version 2.2015.辅助化疗对乳腺癌贡献1990年以后英美国家39-50岁乳腺癌死亡率下降Peto et al. Lancet 2009内容乳腺癌的个体化治疗个体化时代的辅助化疗ER+/HER2-的辅助化疗临床回顾ER+/HER2-辅助化疗和内分泌治疗的协同机制2005年增加肿瘤免疫组化表型分子分型的由来及发展1999年首次提出肿瘤分子分型2000年首次提出乳腺癌分子分型2003年St Gellen 专家共识提出乳腺综合治疗理念2007年强调免疫组化表型价值:一刀切个体化过渡2009年提出内分泌治疗、HER2靶向治疗及化疗分类2011年最终确定乳腺癌4种分子分型20

5、13年St Gellen 共识推荐luminal型进行多基因检测来预测化疗反应 据危险因素选择方案以分子分型为基础、治疗反应性为目的2011 St. Gallen：亚型的定义a Ki67的截点“可能变化”b 绝大部分专家团成员同意对于经过其他检测后仍存在不确定性的内分泌敏感患者， 应使用21-基因标记(Oncotype DX)来预测化疗的疗效，但大部分同意70-基因标记 (MammaPrint)对化疗的预测价值尚未得到充分地确立ER和/或PRHER2+Ki67aLuminal Ab是否低Luminal B (HER2-)b是否高Luminal B (HER2+)是是任何HER2否是任何基底样否

6、否任何Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747.乳腺癌术后辅助化疗的选择依据术后复 发危险 度激素治疗 判断标准常用化疗方案有反应效果不 肯定激素无效低内分泌治 疗内分泌治疗化疗 LN-；年龄35；分级1 级； Her2（-）；肿瘤 35；分级2-3 级； Her2（+）;肿瘤 2cm 或 LN 1-3个，Her2（- ）FEC； EC-T； TC；高化疗-内 分泌治疗化疗内 分泌治疗化疗 EC-T， TEC；LN 1-3个，Her2（+） 或 L N 1-4个EC-T TEC 蒽环序贯紫杉+靶向治疗乳腺癌术后复发风险（ St.Gall

7、en)1. 中国抗癌协会诊治指南与规范(2013).中国癌症杂志.2013.23(8): 659. 2. Meeting Highlights: International Expert Consensus on thePrimary Therapy of Early Breast Cancer 2005 Annals of Oncology 16: 15691583, 2005以分子分型为基础选择方案China Oncology; 2013;23;637-684ER+/HER2-乳腺癌患者占65-70% ER +/HER2-患者占大多数，65-70% 常采用内分泌治疗（化疗） 绝经前常选择三

8、苯氧胺，药物性去势药物诺雷德，绝经后常选择芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑等 St Gellen 共识推荐进行多基因检测来预测化疗反应ER+ HER2-乳腺癌术后辅助治疗指南pN0pN1mi考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助化疗辅助内分泌治疗腋窝淋巴结阳性 辅助内分泌治疗 辅助化疗腋窝淋巴结 转移灶 2mm 肿瘤0.5cm或 微浸润,肿瘤0.5 cm低复发评分(30)辅助内分泌治疗辅助 化疗 辅助内分泌治疗 +辅 助化疗NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. Version 3.2014.ER+/HER2-乳

9、腺癌 化疗？ ER+/HER2- 乳腺癌是否需要化疗及最佳化疗方案尚未明确标准ER+ 乳腺癌单用内分泌治疗就能取得良好效果，但即使早期，仍有一部分患者早期就出现复发转移；ER+ 乳腺癌应用内分泌治疗基础上加用化疗能取得更好效果，但其中相当一部分存在过度治疗。?内容乳腺癌的个体化治疗个体化时代的辅助化疗ER+/HER2-的辅助化疗临床回顾ER+/HER2-蒽环化疗和内分泌治疗的协同作用CALGB 9344：研究设计Hayes DE., et al. N Engl J Med.2007;357: 1496-506.化疗后HR阳性患者持续使用 他莫西芬内分泌治疗主要终点:DFS 次要终点：OS607

10、590环磷酰胺 600 mg/m2多柔比星mg/m2淋巴结阳性 手术后II- IIIA期乳腺 癌 (N = 1500)随 机 化 无化疗紫杉醇 175 mg/m2z随 机 化 比较不同剂量的AC方案和AC序贯紫衫醇辅助化疗方案治疗乳腺癌的临床效果AC q3w*4q3w*4I. Craig Henderson et al. JCO 2003;21:976-983CALGB 9344：随访结果无病生存率（DFS） 总体生存率（OS）不同剂量的AC方案并不影响乳腺癌无病生存I. Craig Henderson et al. JCO 2003;21:976-983P=0.31P=0.60CALGB 9

11、344：随访结果无病生存率（DFS） 总体生存率（OS）标准AC方案序贯紫杉醇方案提高早期乳腺癌生存获益I. Craig Henderson et al. JCO 2003;21:976-98370%65%80%77%P=0.0064P=0.0023CALGB 9344：非计划的亚组分析根据HR受体状态及他莫昔芬治疗亚组复发风险分析增加紫杉醇未能降低激素受体阳性乳腺癌的复发风险I. Craig Henderson et al. JCO 2003;21:976-983CALGB 9344： 根据ER和HER2状态紫杉醇获益的亚组分析 (无病生存率)ER阳性(n=1322)Hayes DE., e

12、t al. N Engl J Med.2007;357: 1496-506.HER2阴性HER2阳性ER阴性n=144 (11%)n=79 (6%)n=703 (53%)n=390 (29%)100806040200 0 3 6 9 12 年P=0.002紫杉醇组非紫杉醇组100806040200 0 3 6 9 12 年100806040200 0 3 6 9 12年100806040200 0 3 6 9 12年紫杉醇组非紫杉醇组紫杉醇组非紫杉醇组紫杉醇组非紫杉醇组P=0.71P=0.001P=0.058不同剂量的AC方案不影响乳腺癌无病生存标准AC方案序贯紫杉醇方案提高早期乳腺癌生存获益

13、对于ER阳性、淋巴结阳性可手术乳腺癌患者,标准蒽环类化疗即可获益,加用紫杉醇患者并无增加获益标准蒽环类化疗获益与HER表达无相关CALGB 9344：小结Hayes DE., et al. N Engl J Med.2007;357: 1496-506.I. Craig Henderson et al. JCO 2003;21:976-983BCIRG 001：研究设计主要终点:DFS 次要终点：OS 病人来自20个国家112个中心多西紫衫醇75 mg/m2 多柔比星50 mg/m2 环磷酰胺500 mg/m2腋窝淋巴结 阳性手术后 乳腺癌 (N = 1491)随 机 化 FAC q3w 6

14、(n=746)TAC q3w 6 (n =745)5-氟尿嘧啶 500 mg/m2 多柔比星 50 mg/m2 环磷酰胺500 mg/m2Martin M, et al. N Engl J Med. 2005;352;2302-2313. 比较TAC和FAC方案辅助治疗LN+可手术乳腺癌的多中心随机III期临床试验BCIRG 001：5年随访结果DFSOS TAC比FAC显著提高DFS及OS获益76%69%HR=0.72 95%CI：0.59-0.88 Log-rank P=0.00187%81%HR=0.70 95%CI：0.53-0.91 Log-rank P=0.002Martin M,

15、 et al. N Engl J Med. 2005;352;2302-2313.BCIRG 001：根据分子亚型的亚组分析TNBCHer2阳性型LuminalBLuminalAJudith Hugh et al. JCO 2009;27:1168-1176 TAC使LuminalB患者DFS获益，三阴性及Her2阳性型也有获益趋势 LuminalA患者从TAC方案获益不明显P=0.051P=0.068P=0.025P=0.472BCIRG 001：10年随访结果DFSOSTACFACTACFAC62%55%76%69%HR=0.80 95%CI：0.68-0.93 Log-rank P=0.0043HR=0.74 95%CI：0.61-0.90 Log-rank P=0.002 TAC比FAC显著提高10年DFS及OS获益