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1、肺曲霉菌病的肺曲霉菌病的CT CT 征象征象影像科影像科 胡春艾胡春艾肺曲霉菌病肺曲霉菌病 肺曲菌病主要由烟曲菌引起。寄生在上呼吸道肺曲菌病主要由烟曲菌引起。寄生在上呼吸道 ，是条件致病菌，肺曲菌病为机遇性感染。，是条件致病菌，肺曲菌病为机遇性感染。 很少使健康人致病，痰培养可见。很少使健康人致病，痰培养可见。 肺曲菌病的组织学、临床和放射学的表现取决肺曲菌病的组织学、临床和放射学的表现取决 于微生物的数量和毒力和患者的免疫反应。于微生物的数量和毒力和患者的免疫反应。烟曲霉广泛存在于自然界，多见于烟曲霉广泛存在于自然界，多见于发热霉变发热霉变 的谷物的谷物病病 原原肺曲霉菌病分类肺曲霉菌病分类
2、n n变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉菌病( (过敏性过敏性 ABPA)ABPA)；n n腐生型曲霉菌病腐生型曲霉菌病 ( (曲霉菌球曲霉菌球) )；n n侵袭型肺曲菌病侵袭型肺曲菌病( ( IPAIPA ) ) ；n n不同类型可以互有重叠或转化。不同类型可以互有重叠或转化。发病机制：发病机制：机体对曲霉菌的超敏反应，机体对曲霉菌的超敏反应，产生产生IgE IgE 和和 IgG IgG 抗体抗体，引起，引起型和型和型型变态反应。变态反应。1 1变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉菌病ABPAABPA病理改变病理改变n n嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞浸润性肺炎；浸润性肺炎；n n支气管
3、或细支气管周围的肉芽肿形成；支气管或细支气管周围的肉芽肿形成；n n支气管壁炎性侵润、增厚、支气管壁炎性侵润、增厚、扩张伴有粘液扩张伴有粘液 嵌塞；嵌塞；n n无真菌侵袭无真菌侵袭表现。表现。1 1变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉菌病ABPAABPA影像表现：影像表现：n n上叶为主的上叶为主的中心性中心性支气管支气管扩张、黏液栓扩张、黏液栓， 呈带状、指套样阴影，呈带状、指套样阴影，n n阻塞到细支气管引起阻塞到细支气管引起树芽征，树芽征，n n游走性游走性的浸润影、均匀实变影、局限性肺的浸润影、均匀实变影、局限性肺 不张。不张。1 1变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉菌病AB
4、PAABPA1 1变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉菌病ABPAABPA临床表现临床表现患者发病年龄较广，常发生在十几岁的青年人患者发病年龄较广，常发生在十几岁的青年人 和年轻和年轻哮喘哮喘患者。患者。咳嗽、咯痰、发热、胸痛等。咳嗽、咯痰、发热、胸痛等。多有特异性体质，对多种食物及药物过敏。多有特异性体质，对多种食物及药物过敏。临床上复发与缓解交替出现。临床上复发与缓解交替出现。激素治疗有效。激素治疗有效。ABPAABPA的诊断的诊断需要影像学和血清学检查证据。需要影像学和血清学检查证据。1 1变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉菌病ABPAABPA2008 2008 年美国感染学会
5、年美国感染学会ABPA ABPA 诊治指南诊治指南 7 项主要标准:( 1) 支气管堵塞症状发作( 哮喘) ; ( 2) 外周血嗜酸粒细胞增多;( 3) 曲霉变应原速发性皮肤试验阳性;( 4) 血清曲霉变应原沉淀抗体阳性; ( 5) 血清总IgE 浓度增高;( 6) 肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影;( 7) 中央型支气管扩张。 次要诊断标准包括: ( 1) 痰涂片和/或培养反复找到曲霉; ( 2) 咳出棕色粘液栓或斑片的病史; ( 3) 血清曲霉特异性IgE 抗体增高;( 4) 曲霉变应原速发性皮肤试验阳性。符合上述8 项主要诊断标准的可以确诊。56 岁，男， 反复咳嗽、咳痰20 年，
6、加重伴气喘4月， 外周血嗜酸细胞25. 2%， 痰培养提示口腔正常菌群， 气管镜: 左舌叶、右上叶支气管开口灰白色粘稠 分泌物完全堵塞管腔，反复吸引、冲洗不能清除 ， 灌洗液培养、提示有曲霉菌生长， 左肺舌叶和右肺上叶活检提示间质内见淋巴细胞 及嗜酸性粒细胞浸润， 给予醋酸泼尼松30 mg /d 口服，伏立康唑200 mg /d 抗真菌治疗， 1月后患者症状好转，2月后复查肺部CT 见双肺 病变较前好。1变应性支气管肺曲霉菌ABPAABPA患者：支气管黏液嵌塞黏液嵌塞树芽征指套征1 1变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉菌病 ABPAABPA中心性支气管扩 张，黏液嵌塞1 1变应性支气管肺
7、曲霉菌病变应性支气管肺曲霉菌病 ABPAABPA支 气 管 壁 增 厚1 1变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉菌病 ABPAABPA1 1变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉菌病 ABPAABPA1 1变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉菌病 ABPAABPA2011-08-112011-09-16鉴别诊断 肺结核：ABPA肺部病灶呈游走性、反复性 改变，抗结核治疗无效或疗效差。 支气管扩张合并感染：病变往往以两下肺多 见，常发生于远端支气管。ABPA 则显示中心 性支气管扩张，而远端支气管正常，病变以两 上叶多见。 肺动静脉瘘。1 1变应性支气管肺曲霉菌病性支气管肺曲霉菌病 A
8、BPAABPA2.腐生型曲霉菌病 (曲霉菌球 )肺曲菌球（aspergilloma）最常见的类型,寄生于原有空洞或空腔,由菌丝、细胞碎屑和黏液组成,无血管空洞壁通常包含纤维组织炎性细胞。腐生型曲霉菌病腐生型曲霉菌病 ( (曲霉菌球曲霉菌球) )n n发病机制和病理变化发病机制和病理变化: : 继发性，肺内原有空洞或空腔，在腔内继发曲菌生长形成继发性，肺内原有空洞或空腔，在腔内继发曲菌生长形成 球体。球体。原发性，曲菌造成肺组织梗死坏死，形成空洞，而后在空原发性，曲菌造成肺组织梗死坏死，形成空洞，而后在空 洞内繁殖生长，形成菌球。洞内繁殖生长，形成菌球。n n曲菌球一般仅局限在空洞内部，不侵犯周
9、围肺实质和肺血曲菌球一般仅局限在空洞内部，不侵犯周围肺实质和肺血 管。管。n n曲菌球比较稳定，有曲菌球比较稳定，有10% 10% 的病灶未经过治疗也可缩小甚的病灶未经过治疗也可缩小甚 至是自然溶解。至是自然溶解。 临床表现：慢性咳嗽和反复咯血，痰液中临床表现：慢性咳嗽和反复咯血，痰液中 可查见曲霉菌，可查见曲霉菌， 影像表现：曲菌球形成，可随体位变化而影像表现：曲菌球形成，可随体位变化而 移动移动，形成，形成变化的透光区，变化的透光区， 抗真菌治疗有效。抗真菌治疗有效。2.腐生型曲霉菌病 (曲霉菌球 )腐生型曲霉菌病腐生型曲霉菌病 ( (曲霉菌球曲霉菌球) )n n当病变局限成曲菌球，尤其具
10、有当病变局限成曲菌球，尤其具有“ “新月征新月征” ”、 “ “滚球征滚球征” ”时，时，CT CT 可以做出诊断。可以做出诊断。n n以上影像学表现需再与肺出血、肺癌、肺以上影像学表现需再与肺出血、肺癌、肺 脓肿、肺大泡、脓肿、肺大泡、Wegener Wegener 肉芽肿等相鉴别肉芽肿等相鉴别 。但是上述病变亦可以与曲菌球共同存在。但是上述病变亦可以与曲菌球共同存在 。n n胸片显示左上叶空洞病变。胸片显示左上叶空洞病变。n nCTCT显示双侧空洞，空洞内曲菌球。显示双侧空洞，空洞内曲菌球。n n免疫抑制伴有严重中性粒细胞减少症，或免疫抑制伴有严重中性粒细胞减少症，或 重度化疗、器官移植后
11、应用免疫抑制剂，重度化疗、器官移植后应用免疫抑制剂， 大剂量类固醇，中性粒细胞功能受抑制。大剂量类固醇，中性粒细胞功能受抑制。n n临床表现临床表现: :发热发热，支气管炎，胸膜性胸痛支气管炎，胸膜性胸痛( ( 因侵犯血管形成小的肺梗死所致因侵犯血管形成小的肺梗死所致) ) 和和咯血咯血 （IPA IPA 侵犯肺血管的典型征象，后者具有侵犯肺血管的典型征象，后者具有 提示诊断价值）。提示诊断价值）。n n死亡率较高。死亡率较高。3. 3. 侵袭型肺曲菌病侵袭型肺曲菌病曲霉菌孢子吸入下呼吸道出芽形成菌丝菌丝支气管黏膜生长 菌丝侵入血管急性气管支气管炎 坏死性血管炎、血栓、菌栓炎性浸润、化脓、肉芽
12、肿 肺组织坏死、出血、梗死气道侵袭性曲霉菌病 血管侵袭性曲霉菌病（Airway-invasive） （ Angio-invasive ）n n占占70-85%70-85%，n n小小- -中等大小的肺动脉，引起血管血栓形成中等大小的肺动脉，引起血管血栓形成 和出血性肺梗塞，也可有坏死和脓肿形成和出血性肺梗塞，也可有坏死和脓肿形成 。慢性期可有肉芽肿形成。慢性期可有肉芽肿形成。n n早期早期CT CT 表现典型为晕征（表现典型为晕征（Halo sign),Halo sign),病病 理基础是出血性肺梗塞，中央结节为坏死理基础是出血性肺梗塞，中央结节为坏死 的肺组织，周围的晕环为坏死周围出血区的肺
13、组织，周围的晕环为坏死周围出血区 。3.13.1血管侵袭型肺曲菌病血管侵袭型肺曲菌病CT 表现: 多发结节、实变及晕征, 新月征，晚期坏死组织溶解、吸收，及含 气空腔形成。新月征和空洞的出现多提示白细 胞数量和功能的恢复。实变影代表着肺叶、肺段或亚段范围的梗死 。病变可侵犯胸膜及肋骨，出现胸腔积液及肋 骨侵蚀破坏。 3.13.1血管侵袭型肺曲菌病血管侵袭型肺曲菌病2weeks45dhalo signhalo signangioinvasiveangioinvasive aspergillosis aspergillosis （halo signhalo sign）angioinvasivean
14、gioinvasive aspergillosis aspergillosis (Halo of ground glass)(Halo of ground glass)中心为梗塞灶，周围为出血灶angioinvasiveangioinvasive aspergillosis aspergillosis 空气新月征空气新月征angioinvasiveangioinvasive aspergillosis aspergillosisConsolidation Subsegmental infactinfactionAir crescent,late infection3.23.2气道侵袭性曲霉菌病
15、气道侵袭性曲霉菌病 （airway-invasive aspergillosis)airway-invasive aspergillosis)n n占占15-30%15-30%，免疫力低下、中性粒细胞减少，免疫力低下、中性粒细胞减少 ，n n病理提示气道基底膜的曲霉菌感染，细支气病理提示气道基底膜的曲霉菌感染，细支气 管的坏死性炎症，无血管侵犯和凝固坏死，管的坏死性炎症，无血管侵犯和凝固坏死，n n表现为急性气管支气管炎、细支气管炎和支表现为急性气管支气管炎、细支气管炎和支 气管肺炎，气管肺炎，n n影像学：影像学： 一侧或双侧片状实变，小叶中心性一侧或双侧片状实变，小叶中心性 结节和树芽征，
16、及片状实变区，常为支气管结节和树芽征，及片状实变区，常为支气管 周围分布周围分布。气道侵袭性气道侵袭性气道侵袭性气道侵袭性气道侵袭性曲霉菌病气道侵袭性曲霉菌病 （airway-invasive aspergillosis)airway-invasive aspergillosis)支气管周围实变小叶中心性结节气道侵袭性曲霉菌病气道侵袭性曲霉菌病Aspergillus bronchiolitis, bronchopneumonia树芽征小叶中心结节曲霉菌性支气管炎、支气管肺炎曲霉菌性支气管炎、支气管肺炎 Pulmonary aspergillosisPulmonary aspergillosisAspergillus pneumoniaAspergillus pneumonia3.33.3半侵袭性曲霉菌
