2012-09腰椎管狭窄症

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1、椎管狭窄症 手术目的解 除 疼 痛增 加 活 动预 防 神 经 功 能 损 害 手术成功的关键是对所有被涉及的神经组织的完全减压 减压的范围取决于对病理解剖的精确分析 保证手术远期效果的关键是脊柱稳定性的维持 避免医源性失稳的关键是保护小关节的完整性 为了保证减压的彻底，不得不破坏小关节 的完整性， 融合就成为选择 融合范围选 择性单节段融合所 有的狭窄减压范围下 胸椎到腰骶交接或 骨盆 依赖于 临 床 症 状 的 严 重 程 度 狭 窄 的 类 型 狭 窄 的 范 围 并 发 的 不 稳 或 畸 形腰椎管狭窄症中央型椎管狭窄侧方型椎管狭窄合并退行性腰椎滑脱合并脊柱侧凸/后凸复发/交界处狭窄医

2、源性不稳减压+融合 入口区中央区出口区关节突内侧 部分切除关节突切除+ 椎板下潜行切除神经孔 外侧减压其他选择：全关节突切除/峡部切开，均需要融合及内固定椎板切除减压 融合指征： 1 柔韧性腰椎弯曲 2 进行性腰椎弯曲 3 凹侧神经根病 4 侧方屈曲像有侧方滑脱 5 腰椎前凸丧失1 椎板切除减压 其他方法： 2 多节段椎板切开术 3 腰椎椎板扩大成形术 4 腰椎椎板撑开成形术 5 棘突间撑开装置 内固定指征 1 矫正柔韧性/进行性腰椎弯曲 2 两个以上的运动节段融合 3 伴有腰椎滑脱的复发性椎管狭窄 4 与相邻阶段比较，滑移4mm/成角10 减压与融合 生物力学研究显示椎问小关节、椎间盘、棘上

3、韧 带和棘间韧带、黄韧带各提供39 、29、19和13的稳定作用。 减压术破坏了脊柱后方的结构，可引起脊柱不稳定， 因此对单纯腰椎管狭窄症患者施行融合术是非常必要的Bassewitz H et al. Clin Orthop 2001，384：54减压与融合 Herkowitz & Kurz, 1991关 注融合作用的前瞻 性随机研究Herkowitz HN et al,JBJS Am 1991,73:802 5 0病人行融合 3 6的假关节形成 所 有病人都获得优良 效果 该结果得到许多后来研究的支持Katz et al, Spine 1996,21:92Caputy et al, J Ne

4、urosurg 1992,77:669Postacchini et al, JBJS Br 1996,78:154长节段减压与融合Panagiotis 2006 前瞻性临床研究4 1例 长 节 段 腰 椎 管 狭 窄 症减 压 范 围 行 全 融 合 内 固 定随 访 3 . 6年获 得 持 久 的 满 意 效 果正 确 选 择 病 人准 确 判 断 减 压 节 段P a n a g i o t i sZ Ee ta l . A c t aO r t h o p a e d i c a2 0 0 67 7 :6 7 0长节段减压与选择性融合 Grob 1993 前瞻性随机研究Grob D et

5、 al, Orthopade 1993,22:243 45例病人（椎管狭窄，无失稳） 三组单纯减压，减压选择性融合，减压全节段融合 结果无差别长节段减压与选择性融合68岁男性 多节段中央椎管及侧隐窝狭窄 L4-L5退行性滑脱 行 L2S1水平减压， 术中L3-L4切除大部分小关节L3L5选择性融合内固定Sengupta DK et al. Orthop Clin N Am 2003,34,281长节段减压与选择性融合 随着融合节段的增加，其远端未融合节段的运动 增加S hone Y et al, Spine 1998,23:1550 长节段脊柱融合可以导致远端未融合节段的应力 和活动增加，提高

6、再手术率S chlegel JD et al, Spine 1996,21:970 L ee C et al, Spine 1984,9:574 Q uinnell RC et al, Spine 1981,6:263 N agets H et al,spine 1993,18:2471长节段减压与选择性融合 Lettice 2005回 顾性研究 融合节 段数量对融合效果 的影响 盘 源性下腰痛 环 形融合重建 短 节段：长节段 142：82 重 建手术的融合节段 对临床疗效没有影 响Lettice JJ et al. Spine. 2005 30:675 长节段减压与选择性融合 长节段椎管狭

7、窄融合指征与单节段或短节段相同，取决于节段稳定性Irwin ZN et al. Spine 2005, 30:2208老年性腰椎管狭窄症 老年性腰椎管狭窄是否需要融合？ 意见不一致老年性腰椎管狭窄症 主张有限手术病 情复杂化，并发症多 ，影响预后Carreon Ly et al. JBJS Am 2003 85:2089老 年患者应遵循最小手 术侵袭原则，椎板切 除并不一定预示术后 腰椎不稳定。Pulido-Rivas P et,al Rev Neurol 2004 39：501高 龄腰椎管狭窄症患者 其骨质增生和椎体问 骨桥形成其稳定性 较好则应在减压的 过程中尽量减少骨质 的破坏，不需行融

8、合 内固定曾 岩 等，中围脊柱脊髓杂志 2005 l5： 479老年性腰椎管狭窄症 建议融合固定手 术失败病例中，56%是减压不充分造成的 Waguespack A et al. Pain Med 2002 3:18全 椎板切除可引起一些 不利影响，广泛的椎 板、棘间韧带和小关 节突等的切除可引起 或加重腰椎不稳，造 成术后顽固性腰痛Schofferman J et al. Spine J 2003,3:400对 老年人行后路减压融 合安全、低并发症， 内固定不增加并发症 的发生率。Cassinelli EH et al. Spine 2007 32:230椎间盘影像学变化与 融合范围的选择

9、不稳节段邻近椎间盘在MR T2像显示为黑色时，是否需要包括在融合范围之内？ 目前仍然有争论椎间盘影像学变化与 融合范围的选择 主张融合缓解腰痛盘源性疼痛预防症状性邻近节段退变的发生降低翻修机会Albert TJ Spine 1999, 24:1268Ray CD Spine 1997, 22:667Vaccaro AR Spine 1997, 22:2030Kuslich SC Spine 1998, 23:1267椎间盘影像学变化与 融合范围的选择 不主张融合 不 明确的疾病自然史 邻 近节段不稳(543 )/退变相关翻修 率低(215%) 多 节段融合后假关节 的发生率高于单节 段 影 像

10、学的临床意义不 确定 正 常的生理性退变 ？ 病 理性改变 H erkowitz HN Spine 1999,24:1268 A xelsson P Spine 1997,22:414 J ohnsson KE Clin Orthop 1992,279:82 A mundsen T Spine 2000 25:1424 A tlas SJ Spine 2000 25:556椎间盘影像学变化与 融合范围的选择 主张根据激惹性椎间盘造影来决定A lbert TJ, Spine 1999, 24:1268 通过激惹性椎间盘造影判断的术前椎间盘状态与 腰椎融合后的治疗效果没有关联W illems PC

11、 et al, Spine 2007, 32:1094腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出 发生率不一 5 27 在椎板减压侧后方融合的同时行椎间盘切 除术 从 一侧完成，保护前 纵韧带的完整性Panagiotis ZE et al,Acta Orthopaedica 2006 77:670Garfin SR et al, Instr Course Lect 2000 49:361Postacchini F Spine 1999 24:1043内固定 内固定能否提高融合 率 内固定能否提高手术 效果 目前意见不统一？内固定 可以明显的提高融合率Mardjetko SM Spine 1994,19:22

12、56sYuan HA Spine 1994,19:2279s 坚强内固定会产生应力遮挡作用，使植骨块吸收，影响融合Nork SE et alSpine 1999，24：561 融合评价标准的不可靠性内固定 对临床效果的影响Konno 2000对于腰椎管狭窄伴有不稳定的患者减压加内固定融合组和单纯减压组在 3年随访时两组的症状和体征改善无明显差异但内固定组的下腰痛的发生率明显减少Konno S，Spine，2000，25：l533内固定 对临床效果的影响Fischgrund 1996 前瞻性随机对照研究内固定可以显著的提高融合率但是不改变临床效果Fischgrund et al, Spine 1

13、997, 22:2807 1997 Volvo AwardKornblum ，Fischgrund 2004 评价融合对疗效的远期作用融合可以改善腰以及下肢症状 Kornblum MB, Fischgrund JS, Spine. 2004 29:726 内固定Fritzell 20012002 前瞻性多中心随机研究 随着内固定技术改进，融合率随之提高，但在疼痛、功能障碍、抑 郁症状、2年后整体满意率等临床预后方面没有改变Fritzell P et al, Spine, 2001,26:2521 2001 Volvo AwardFritzell P et al, Spine, 2002 27:

14、1131内固定 Bono 2005 对 20年间(19792000) 文献进行分析，评价 了内固定的作用 腰 椎间盘突出症，内固 定不能提高融合率和 临床效果 退 行性腰椎滑脱，内固 定可以提高融合率和 临床效果 退 行性腰椎疾患，不管 稳定抑或不稳定，内 固定仅有助于获得高 融合率，Bono CM et al. Spine 2005,30:227内固定 内固定的最佳构成模式 目 前 有 争 议P f e i f f e rMe ta l ,E u rS p i n eJ1 9 9 7 , 6 : 2 4 9J o h n s t o nC EI Ie ta l ,S p i n e1 9 9

15、 0 , 1 5 : 9 0 8单 侧 椎 弓 根 固 定 可 以 获 得 与 双 侧 相 同 的 效 果S u kK Se ta l ,S p i n e .2 0 0 02 5 : 1 8 4 3K a b i n sM Be ta l ,JS p i n a lD i s o r d .1 9 9 25 : 3 9F e r n a n d e z - F a i r e nMe ta l ,S p i n e2 0 0 73 2 : 3 9 5医生因素 Irwin 2005Irvin ZN et al, Spine 2005 30:2208 30位骨科(22)与神经外科医师(8)对不同退行性腰 椎疾病治疗方案的选择 8 8%的手术对象是脊柱 外科疾患 无 畸形与不稳的多节段 椎管狭窄症 伴 有椎体滑脱的腰椎管 狭窄症 伴 有神经根管狭窄的峡 部裂性腰椎滑脱 伴 有退行性侧凸的腰椎 管狭窄症 椎 板减压术后再次腰椎 管狭窄症 结果只对峡部裂性腰椎滑脱治疗意见一致医生因素 年轻医生倾向于推荐融合内固定 骨科医生倾向于使用融合内固定 影响因素 年 龄 接 受专业训练 个 人经验Irvin ZN et al, Spine 2005 30:2208 退行性腰椎疾患的融合指征 融合对再手术率的影响回 顾性队列研究 1 9901993 N =24882 椎 间盘退变、椎间盘