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1、疼痛临床治疗举措精品疼痛定义国际疼痛学会（IASP）： 真正的/推断的有组织障碍或损伤 的不适感和情感经验。疼痛的分类创伤、感染、缺血、代谢、中毒病因分类轻、中、重强度分类刺痛、钝痛、热痛、冷痛、触痛、绞痛、放 射痛性质分类躯体痛：腰背痛、头痛、肢体痛 内脏痛：胃痛、胆痛、心脏痛部位分类急性痛：3个月时间分类分 类（无统一方法）生理性疼痛：好痛 病理性疼痛：坏痛 H 伤害性疼痛 由组织损伤引起的急性疼痛 H 神经源性疼痛 由中枢、外周神经功能异常引起的慢性疼痛 H 心因性疼痛 由心理因素引起的疼痛 H 特发性疼痛 无任何躯体和心理因素影响产生的疼痛伤害性疼痛 由伤害刺激激活一级向心疼痛神经元所
2、致 疼痛程度与组织伤害程度一致 分型 躯体痛 内脏痛分类（按部位分）躯体痛 头面痛 颈肩痛 腰背痛 四肢痛内脏痛 胃痛 胆痛 心脏痛神经源性疼痛的定义由于外伤、炎症或其他疾病等引起 的神经损伤或病变所致的慢性疼痛心因性疼痛Y疼痛由心理因素引起Y患者表现情感和行为紊乱Y有躯体疾患的患者常同时出现精神症状Y有人用“慢性疼痛综合征”特指此类疼痛神经源性疼痛与其它 病理性疼痛的关系伤害性疼痛心因性疼痛神经源性疼痛特发性疼痛 无躯体或心理原因 疼痛感受超过肌体生理病理学范畴 头痛 神经源性疼 痛 癌痛头 痛病例一 女性，27岁，会计。反复右侧头痛5年。 前几年只是偶尔出现，最近因为工作紧张， 过去的一个
3、月内已有3次头痛发作。主要表现 为右颞部胀痛，常于工作劳累、睡眠不足时 出现。头痛程度不很重，仍可坚持工作。头 痛症状多在半天内好转，按摩头部或外出走 上一圈症状也往往能够缓解。头痛时没有恶 心、呕吐、怕光、怕声等症状。临床初步诊断讨论临床初步诊断讨论诊断诊断A A 血管性头痛血管性头痛 诊断诊断B B 精神性头痛精神性头痛 诊断诊断C C 紧张型头痛紧张型头痛 诊断诊断D D 偏头痛偏头痛诊断诊断E E 其他其他您认为目前的诊断是 ？头痛的诊断？头痛疾患的国际分类（第二版）紧张型头痛分型 发作性紧张型头痛诊断标准 慢性紧张型头痛诊断标准 治 疗 简单镇痛剂 简单复合镇痛剂 疼痛 非甾体类抗炎
4、药 焦虑 肌肉松弛剂 肌肉收缩 抗焦虑药简单镇痛剂机制： 磷脂抑制 花生四烯酸 还氧化酶前列腺素 代表药物： 阿司匹林 300600mg q6h 对乙酰氨基酚 1000mg(max) q6h 布洛芬 200400mg q46h简单复合镇痛剂 加合百服宁 路盖克 Anacin(aspirin 400mg, caffeine32mg) Vanquish(aspirin227mg, acetaminophen 250mg, caffeine 33mg) 用法： 2片 q6h非甾体类抗炎药(NSAIDs)类型 商品名 化学名 Nonaetylated salicylates Trilisate Cho
5、line magnesium trisalicylateDolobid DifunisalMagan magnesium salicylate（水杨酸镁 ）disalcid Salsalate（双水杨酸） Pyrrole acetic acids Indocin Indomethacin（消炎痛）Clinoril Sulindac（舒林酸）Tolectin Tolmetin（托美丁） Propionic acids Nalfon Fenoprofen（非诺洛芬）Ansaid Flurbiprofen（氟布洛芬）Motrin Ibuprofen（布洛芬）Rufen Ibuprofen（布洛芬）O
6、rudis Ketoprofen（酮洛芬）Naprosyn Naproxen（萘普生）Anaprox Naproxed sodium（甲氧萘普酸钠 ）非甾体类抗炎药(NSAIDs)类型 商品名 化学名Fenamates Meclomen Meclofenamate （甲氯灭酸盐）Ponstel Mefenamic acid （甲灭酸）Oxicams Feldene Piroxicam（吡罗昔康）Quinazolinone Biarsan Proquazone（普罗喹宗）Pyrrolo-Pyrroles Toradol Keterolac tromethamine肌肉松弛剂Carisoprodo
7、l（肌安宁） Carisoprodol pous Aspirin (Soma Compound)复合肌安宁 ） Soma Compound with Codeine Chlorzoxazone (Parafon Forte)(氯唑沙宗） Metacalone (Skelaxin)（间恶酮） Orphenedrine Citrate(Norflex.Norgesic,Orpyengesic) Methocarbamol (Robaxin,Robaxisal)（美索巴莫） 妙纳 脊舒三环类抗焦虑药物：多虑平、阿米替林 5-HT受体再摄取抑制剂：盐酸氟西町（百忧解）喜普妙复合抗焦虑药物黛力新抗焦虑药
8、物药物滥用遇到以下情况应考虑药物过量： H 开始头痛缓解后头痛持续性加重 H 停用药物后头痛减轻 阿司匹林（每周 45 g） 吗啡制剂2次/周病例二 女性，35岁，公司职员。反复右侧头痛8年。 8年前生完孩子后不久起病。开始一年不到1 、2次，但近两年频繁，几乎每周都会发作。 一般都是下午开始出现症状，先觉得右颈部 不适，随后头痛程度逐渐加重并扩展至整个 右侧头部，这时能感到血管的博动。头痛剧 烈，往往无法继续工作。头痛脸色苍白，怕 吵、怕光，常伴有呕吐，有时会觉头晕。一 般需要吃止痛片蒙头睡上一觉，第二天头痛 才会好转。头痛严重时右侧头部不能碰，梳 头、头碰枕头都会引起疼痛，只能左侧卧位 。
9、病人的困惑：我得了什么病？ 偏头痛 紧张型头痛 神经血管性头痛 继发性头痛 其他病人的困惑：头痛时常感到血管博动，上次大夫让我作 脑血流图也说我有血管痉挛，那头痛是不 是因为脑血管病造成的？A.是B.不是病人的困惑：头痛都是从颈部开始，曾经拍颈椎片有骨 质增生，那头痛是不是与颈椎病有关？A.是B.不是病人的困惑：止痛片的安全性？ 服用更安全的止痛药物 进行按摩理疗 活血化瘀、扩血管治疗 不要服用止痛片 其他偏头痛分型无先兆偏头痛诊断标准 如果先兆时没有肢体无力表现，伴随先兆出现的头痛符 合无先兆偏头痛的特点，应诊断为伴偏头痛的典型先兆 ；如头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊断为伴非偏头 痛性头痛
10、的典型先兆；先兆也可以不伴有头痛，为不伴 头痛的典型先兆。 一旦先兆中出现肢体无力，则称为偏瘫型偏头痛。如果 其一级亲属中有类似发作，则诊断为家族性偏瘫型偏头 痛，否则诊断为散发性偏瘫型偏头痛。 当先兆中有两项以上症状提示后颅窝受累且同时没有肢 体无力表现时，诊断为基底型偏头痛。这些症状包括： 构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双 颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识水平下 降、双侧同时出现的感觉异常等。有先兆偏头痛偏头痛的诊断Stewart WF, Lipton RB, et al. JAMA. 1992;267(1):64-69. 偏头痛患病率20100406080303
11、02 01 0女性男性患病率年龄（ 岁）偏头痛与一些常见疾病的患病情况比较From the Centers for Disease Control and Prevention, the US Census Bureau, and the Arthritis Foundation.1%5%6%7%12%类风湿关节炎哮喘糖尿病骨关节炎偏头痛1.2%18.4%47.2%33.2%轻度中度重度极重度偏头痛的严重程度调查National Headache Foundation. American Migraine Study II: Migraine in the United States: Bur
12、den of Illness and Patterns of Treatment52%39%9%需卧床日常工作受限可以正常工作偏头痛对日常生活的影响National Headache Foundation. American Migraine Study II: Migraine in the United States: Burden of Illness and Patterns of Treatment世界卫生组织把严重偏头痛与四肢瘫痪、 精神障碍、痴呆并列为最严重的慢性功能 障碍性疾病。 我国缺乏相关的流行病学资料 郭述苏等（1993年） 发病率：65.8/10万人口 (0.07%)
13、患病率：732.1/10万人口 (0.73%) 男女比： 1:4。 10岁以下患病率最低，2529岁最高，3050岁之间 随年龄增加而逐渐下降 陈学铭等（1990） 患病率： 6.3/1000 男:女1:3.5 真实情况？ 临床表现临床表现：前驱症状疲乏、注意力不集中和颈部发僵是最常见的前驱症状 临床表现：伴随症状来源病人数恶恶心呕吐畏光畏声视觉视觉 异常头晕头晕Selby and Lance,1960500875582不祥4172Lance and Anthony, 1966500935549不祥33不祥Olesen, 19787508647不祥不祥20不祥Davis et al, 1991
14、354无先兆8960不祥不祥不祥不祥先兆8560不祥不祥不祥不祥Rasmussen et al, 199174082508386NR NR还可伴有眼花、鼻塞、饥饿感、腹部不适、腹泻、多尿、脸色苍白、冷热感异常、 出汗、情绪低落、乏力、焦虑、易激惹、注意力不集中等症状 发病机制q 皮层扩散抑制（CSD）学说 q 遗传因素 q 三叉神经神经血管学说 q 5-HT能神经元异常学说 q 离子学说 5-HT1DSubstance P CGRP NKAPresynaptic Postsynaptic三叉神经血管反射学说大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核三叉神经节三叉神经 SP,CGRP, VIP硬脑膜神经源性炎症 （血管扩张、血浆外 渗、肥大细胞脱颗 粒）致痛物质皮层扩散抑制（CSD）Pacheco Leo各种因素刺激使大脑皮质局部去极化各种因素刺激使大脑皮质局部去极化 ，导致皮质电活动的抑制，由刺激部，导致皮
