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1、 霍 乱 cholera南方医科大学第一附属医院感染科 姜 荣 龙感染性腹泻 各种病原体肠道感染引起之腹泻，均称为感染 性腹泻，这是广义上的感染性腹泻； 把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副 伤寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹泻，为 狭义上的感染性腹泻，为丙类传染病 感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、原虫等多 种病原体引起重点与难点重点：霍乱的流行病学、 临床表现、防治原则难点:霍乱的致病机理概述 霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病, 甲类传染病发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻典型临床表现：起病急，剧烈腹泻、呕吐、脱水、循环 衰竭伴严重电解质紊乱酸碱失衡，甚至急性肾功能衰竭重症及典型患者病死率
2、极高。 霍乱的流行历史霍乱的发源地： 古典生物型：印度恒河三角洲 埃尔托生物型：印度尼西亚苏拉威西岛霍乱的流行历史 霍乱自1817年迄今曾有过7次大流行； 前六次大流行与古典生物型有关（仅印度死者就超过 万） 目前的第七次大流行以埃尔托霍乱弧菌为主1961年始 于南亚，1971年波及非洲，1991年殃及美洲。现在霍 乱在许多国家呈地方性流行。 2008年，56个国家就总共通报了190130个病例，其中 包括5143例死亡。真实的疾病估计为每年300万至500 万例病例，以及10万至12万例死亡。霍乱“曾摧毁地球的最可怕瘟疫之一”， 仅1961年那次爆发就有350万人患病 霍 乱很 遥 远 吗？
3、?19612000年全球报告霍乱病例数2 004年1月27日一名霍乱患者被送到赞比亚 首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗洪水退了 霍乱来了2004年12月26日 印度洋发生强烈 地震引发海啸， 席卷南亚东南亚 多个国家。海啸过后充斥垃 圾的泰国街道。印尼海啸灾区发现 霍乱 ，5万多灾民 面临疾病威胁洪水退了 霍乱来了2005-08-31“卡特里 娜”飓风肆虐美国南 部路易斯安那州新奥 尔良市，的面 积被洪水淹没。新奥尔良的卫生 环境极其恶劣，人们 就生活在垃圾和水垢 中。洪水刚刚退去，霍 乱却在灾区暴发，目 前已经有5人因感染霍 乱死亡。巴士拉霍乱汹涌-无奈的母亲与可怜病儿2003年5月7
4、日 ，在伊拉克东 南部城市巴士 拉一家医院内 ，一名伊拉克 妇女抱着罹患 霍乱并已经严 重脱水的孩子 。越南150多人感染霍乱越南卫生部2007年11 月6日证实，在越南 北部出现的 多名出现腹泻症状的 病例中，其中 人被确诊感染霍乱。图片说明:几名患者 在越南河内的一所医 院里等候治疗。 中国流行情况 1820年霍乱传入我国 我国自19241948年期间，几乎每年均有霍乱发生，有些年 份报告病人数达10余万，病死率30以上。 1949年后，我国未再出现古典型霍乱。 1961年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱。 我国采取积极防治措施，使霍乱疫情逐年明显下降。广州机场四次检出霍乱弧菌 ( 2005
5、-05-28)记者26日从广州机场检验检疫局获悉，日前该 局从来自越南的一批尿虾中检出霍乱弧菌，这 是在短短一个多月的时间里检验检疫部门在新 机场连续第四次检出霍乱弧菌。 广州发现两例霍乱 (2007-06-20) 根据广州市卫生局报告，6月16日、17日广州荔湾区发现2例霍乱确诊病例。据调查，两名患者同在荔湾区某一家庭从事保姆工作，患者发病前曾一起进食花蟹、河虾等食物，食源性感染可能性大。 海南出现霍乱疫情（2008-11-03）海南省卫生厅介绍，海南省的儋州、 临高等市县，近期爆发了霍乱疫情。 从10月3日至11月2日，全省共确诊霍 乱病人51例，已治愈出院29例，康复 11例，现患病人1
6、1例，无死亡病例。 本次流行的病原体已确认，均是O1群 霍乱小川型流行株，有利于疫情的控 制和病人的治疗。病原学病原体：霍乱弧菌（Vibrio cholerae） 形态 革兰染色阴性（G)，逗点状或弯形圆柱状，有一根菌 体5倍长的鞭毛，运动活泼 在暗视野悬滴镜检时见有穿梭状运动 粪便直接涂片染色弧菌呈鱼群状排列 O139血清型霍乱弧菌形态、运动与O1群霍乱弧菌相似， 菌体外有荚膜霍乱弧菌 德国细菌学家科勒(1843-1910)发现了霍乱的致病 菌“逗号”杆菌 即霍乱弧菌，1905 年他获得了诺贝尔 医学奖。 培养 普通培养基中生长良好，兼性厌氧菌 碱性培养基中生长繁殖更快，pH8.48.6 碱
7、性蛋白胨水中，可以快速增菌毒素 型毒素-内毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分 型毒素-外毒素：霍乱肠毒素。引起剧烈腹泻，有抗原性，可产生中和抗体 型毒素：致病作用不大分类 在弧菌属中将与 O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性状类似，仅菌体抗原(O)不同的弧菌，统称为霍乱弧菌。WHO分类抵抗力 对干燥、热、酸和一般消毒剂均敏感； 在自然环境中存活时间较长 在鱼虾或贝壳生物中存活期长 O139型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长。 流行病学传染源轻型及隐形感染者病人带菌者传播途径胃肠道传染病 粪-口途径传播 经水传播 日常生活接触和苍蝇传播易感人群人群普遍易感。 隐性感染多，而显性感染较
8、少。 病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒 素抗体, 维持时间短，可再次感染 近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。流行特征季节性：夏秋季为流行季节，高峰期79月 地区性：沿江沿海地区发病较多 流行形式： 暴发型与慢性迁延散发型 扩散： 近程传播与远程传播O139霍乱流行特征 来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象 经水与食物传播，人群普遍易感 与Ol群及非Ol群其他弧菌感染无交叉免疫力 地区分布与埃尔托型霍乱相一致 病人与带菌者为传染源发病机制发病与否取决于：机体胃酸分泌程度霍乱弧菌的数量和致病力发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠穿过肠黏膜的黏液层在小肠的碱性环境下大量繁殖 ，并产生
9、霍乱肠毒素发病机制 霍乱弧菌 小肠 TCPA（毒素协同调节菌毛 A)粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘大量繁殖，并产生霍乱毒素(Choleragen) 细胞内cAMP浓度持续升高 杯状细胞隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收 粘液微粒引起严重水样腹泻 米泔状大便霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成 B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合(B) Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.(A) Cholera toxin approaching target cell surface.
10、(C) Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit (black) to cell surface.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段 A1片段催化从NAD转移出ADPribose至G蛋白(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.(F) Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicoti
11、namide.(D) Entry of A subunit.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制G蛋白的ADPribose化抑制其GTP酶活 性AC持续活化，ATP不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸 氢盐。第二信使(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “locking” adenylate cyclase in “on” mode.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制病理生理 霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐 浓度为血中浓度的25倍。 剧烈吐泻可导致脱
12、水、电解质紊乱、酸碱失衡 钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L）钠钾氯化物碳酸氢盐病人粪便成分135 1510045正常血浆含量136 1483.8 5.098 10624 32病理生理 水和电解质紊乱： 等渗性脱水，丢失大量钾和碳酸氢盐 循环衰竭，急性肾功能衰竭 代谢性酸中毒： 腹泻丢失大量碳酸氢根 周围循环衰竭 急性肾功能衰竭病理解剖严重脱水引起的改变： 皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪 内脏浆膜干粘，肠内积满米泔状液体，胆囊内 充满粘稠胆汁 心、肝、脾等脏器体积缩小 肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性 及坏死临床表现 潜伏期 ：l3d (数小时7d) 大多急起，
13、少数有前驱症状 古典生物型与O139型霍乱弧菌引起霍乱症状较重 埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。 典型霍乱的临床表现病程分三期 泻吐期 脱水虚脱期 恢复及反应期 泻吐期 腹泻: 无痛性腹泻，不伴里急后重 米泔样便，无粪臭 大便量多、次频 呕吐： 先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心 呕吐物初为胃内容物继之为米泔水样 无发热 O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症脱水虚脱期 脱水： 轻度：皮肤粘膜干燥，弹性稍差，失水1000ml 中度：弹性差，尿量减少，失水3000-3500ml 重度：皮肤干皱，极度无力，血压下降，神志 改变，失水4000ml表情痛苦精神萎靡腹壁皱缩 “霍乱面容
14、”眼窝凹陷脱水虚脱期 烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹脱水虚脱期 舟状腹“洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性脱水虚脱期 2、循环衰竭血压下降意识障碍脱水虚脱期 代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍 肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛 低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心 律失常 循环衰竭：低血容量性休克脱水虚脱期恢复及反应期 症状逐渐消失 反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加反应性低热顺利恢复O139血清型临床表现特点 症状重 腹痛常见 发烧常见 可并发菌血症等肠道外感染临床分型表 现 轻 型 中 型 重 型 大便次数 10次以下 10-20次 20次以上 脱水（体重%） 5%以下 5-10% 10%以上 神志 清 不安或呆滞 烦躁，昏迷 皮肤 稍干，弹性稍差 弹性差 干燥 弹性消失，干皱 口唇 稍干 干燥，发绀 极干，青紫 前囟、眼窝 稍陷 明显下凹 深凹，目不可闭 肌肉痉挛 无 有 多 脉搏 正常 稍细、快 细速或摸不到 血压 正常 90-60mmH
