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1、猝死与心肺复苏1.猝死与心脏骤停2.心肺复苏3.2005年ECC及CPR治疗推荐国际会议案 例 xxx, 女，67岁，因“胸闷半小时，神志 不清15分钟”于2005年7月11日9时55分由家 人背来我院急救。半小时前出现胸闷，无胸 痛、 心悸、 头晕等，未作治疗。15分钟前 突然出现神志丧失，呼之不应，无抽搐、无 遗大小便。既往有心脏史。查体，BP测不到 ，P 0次分，R 0次分，昏迷，全身发绀 ，四肢冰冷，未闻及心音、呼吸音。立即胸 外心脏按压，气管插管，建立静脉通道，静 推肾上腺素。心电监护示一直线。查血气PH 6.9 ，心酶正常。经抢救2小时呼吸心跳仍未 恢复，于12时停止抢救。问题：死
2、亡原因可能为：猝 死是指一个平时外观健康或病情已基本稳定的 患者突然发生“意想不到,非人为的”自然死 亡(排除自杀、他杀、中毒、过敏、外伤引起 的死亡)。区别：目前医学尚无法去除病因经治无 效已预期死亡者。不包括自杀中毒及 外伤等。时限：起病至死亡的时间，世界各国根 据其发生的常见病因有各自的标准。 WHO提出建议，起病6小时内死亡者。 一般讲发病后1小时内死亡者。发病率：死于冠心病占90%，但80年代 前日本和国内的北京上海等14个大中城 市调查则以脑卒中为主。约占死亡总数 的10%-32%。发病年龄不太大(2060 岁)。男性多见。夜间尤其凌晨多于白 天。好发于隆冬。小结：1.发病后数分钟
3、或数小时内迅速死亡或死 亡前毫无症状。 2.非预期死亡。 3.继发于自然（非意外）。病理生理严重心肌电衰竭，心跳骤停。发生的过程：指一个原 能维持有效循环的心脏突然中断排血。 1.心肌电衰竭：室颤，室扑，心室自主性节律，心室停 搏等心律失常。 2.心脏泵衰竭：AMI，心肌病，心肌炎等器质性心脏病 。 3.急性左心室回流障碍：急性心包填塞，大肺A栓塞， 高度二窄左房球形血栓。 4.心室肌及大动脉完整性受破坏：心室游离壁破裂，乳 头肌断裂，主动脉夹层分离破裂。 5.心外因素：缺氧，交感迷走神经功能失调发射性心搏 骤停，电解质及酸碱平衡紊乱。病因及机制1动脉粥样硬化占50%以上 2各种心律失常 3各
4、种心衰 4梅毒冠A、风湿血管炎、先天性畸形;心肌炎或心肌 病、感染性、淀粉样变、肌萎缩性致心律失常、右心 室发育不良;Q-T延长、 5药物性、高钾低钾、儿茶酚胺增加;抗心律失常药、 抗抑郁药; 6呼吸 7神经 8麻醉猝死病例中90%以上为心血管疾病。（一）心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD) 是指病人过去可有或无心脏病史,瞬间发生或 有症状后1H内发生的、由于心脏骤停（ cardiac arrest）所致的自然死亡。 室颤占75%，室速为7%，其余是缓慢心律失常 。心脏性猝死尸检证明： (1) 81%为冠心病,大多数为严重冠脉粥样硬 化,少数为冠脉严重痉孪； (2)1
5、5%为其他各种心脏病如心肌病、主动脉 瓣膜病、心肌炎、急性肺动脉栓塞等； (3)约5%心脏无器质性改变，有人认为一时血 中儿茶酚胺升高的结果（二）非心脏性猝死电解质紊乱,酸碱中毒,窒息,低氧血症,脑卒中,糖尿病,急性胰腺炎, 爆炸伤,迷走神经刺 激等。猝死的机制： 80%90%为原发性室颤，5%10%为窦性停搏或心室停 搏。室颤的原因与机制至今尚不明了，多认为是心肌发生电位差,从而心电不稳定所致。近 年有人研究认为冠脉痉孪后,痉孪解除引起的再灌注 是室颤的主要原因与机制。猝死的预测 以下各种情况容易发生心脏骤停：1冠心病、弥漫性心肌炎、心肌病及主动 脉瓣膜疾病,尤其这些病人并发心律失常。 2心
6、电图证明心肌有大的瘢痕、室壁瘤及/ 或严重心律失常的冠心病。 3电解质紊乱患者,尤其低钾及/或低镁时 容易猝死 。4.冠心病有隐性心肌缺血容易猝死。 5冠心病患者症状异乎寻常,要警惕猝死。猝死的预防 临床心脏电生理检查， 动态心电图, 运动试验， 检测左室射血分数（EF40% ）、 心室晚电位及心率变异性。CAST (心律失常抑制试验)证明,某些Ic 类药（氟卡胺、恩卡胺)虽可控制心律 失常,但不能改善预后,反而增加死亡率 。如何预防心脏性猝死?1积极治疗冠心病、心肌炎、心肌病等器质 性心脏病。硝酸盐类 2心肌梗塞后患者服用受体阻滞剂可预防 猝死及再梗塞。胺碘酮在预防心脏性猝死亦 具有价值。
7、3.外科手术切除病灶，射频、激光等治疗快 速性心律失常。 4埋藏式心脏复律除颤起搏器(ICD)的应用, 亦为预防心脏性猝死开辟了新的途径。临床表现分为4个时期，即前驱期、终末期开始、心脏骤停、生物学死亡。不同病人各期表现有明显差异。在猝死前数天至数月 ,有些病人可出现胸痛、气喘、心悸等非特异性症状 。但亦可无前驱表现,瞬即发生心脏骤停。（一）前驱期1.时间:猝死前数天至数月2.非特异性症状:胸痛、气促、疲乏、心 悸（二）终末事件期 （心血管状态出现急剧变化到心脏骤停前的一段时间 ）1、时间：瞬间至持续1小时不等2、临床表现：因病因不同而表现各异3、典型表现：严重胸痛急性呼吸困难突发心悸或眩晕（
8、三）心脏骤停1、临床表现2、心电图表现意识突然丧失，伴有局部或 全身短阵抽搐大动脉搏动消失(桡动脉、颈动脉、股动脉 ），血压测不出心音消失呼吸断续，呈叹息样或痉挛 性呼吸，随后停止昏迷瞳孔散大皮肤苍白或发绀，二便失禁心电图表现心室颤动:呈节律极缓慢或不规则的曲线心室停顿:呈一较平滑的直线无脉性电活动:呈规则或不规则、极 缓慢和宽大畸形的QRS波群，但听诊 无心音（四）生物学死亡或存活诊断要点： 1、深昏迷，对疼痛刺激无任何反映，无自主活动 2、自发呼吸停止 3、瞳孔散大 4、脑干反射消失 5、脑电图平波诊断与鉴别诊断（一）诊断意识突然丧失，伴有局部或全身短阵抽搐大动脉搏动消失(桡动脉、颈动脉、
9、股动脉 ）心音消失呼吸断续，呈叹息样或痉挛性呼吸，随后 停止昏迷瞳孔散大皮肤苍白或发绀，二便失禁（二）鉴别诊断昏迷晕厥癫痫休克时间就是生命 常温下心跳停止后: 4-6s时,病人感头昏或黑曚， 1020s出现晕厥或抽搐， 60s后瞳孔散大，叹息样呼吸或在3060s后 停止, 46分钟内发生不可逆性大脑损害， 10-15分钟小脑损害，随后经数分钟过渡到生 物学死亡。心肺复苏的急救生存链开始CPR时间 生存率0-4分钟 43%8-12 10-6%心肺脑复苏的三个阶段（1985年美国心肺 复苏会议）1 Basic life support, BLS airway ; breathing ; circu
10、lation2 Advanced cardiac life support, ACLS drugs ; ECG monitor ; defibrillator and pacing3 Prolonged life support, PLS gauge; mentation recover ; ICU心脏停搏的判定观察病人对拍打和呼唤的反应触摸颈、股动脉复苏时的体位转动身体的方法只有在绝对必要时才搬动患者呼救和启动紧急救援系统目击者在现场的呼救使用电话呼救拨打求救电话时应镇静地提供以下情况：急诊发生的具体地点（街道、门牌等）发生了什么事（昏迷？疼痛？外伤？）你正在使用的电话号码已经采取了什么措施
11、EMSS人员需要了解的其它情况开放气道（Air way，A）无意识患者的舌和会厌后坠而堵塞咽部未发现头颈受伤者采用“仰头举颌”法疑有颈外伤者采用“举颌”法尽快清除患者口腔和呼吸道内的异物使用负压吸引器人工呼吸（Breathing，B）评估有无自主呼吸的方法：开放气道后，将 耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（ 数秒）口对口人工呼吸：成人气量约8001000ml， 频率1014次/分，有效时可看到胸廓起伏口对鼻、气管造口人工呼吸面罩和简易呼吸囊人工呼吸气管内插管人工呼吸机清理呼吸道，保持气道通畅 将病人头后仰,提高颏部,寻找和清除口腔异物。方法 ： （1）术者将一手置于病人前额用为加压,使头后
12、仰, 另一手的示、中指抬起下颏，使下颏尖、耳垂与平地 垂直，以畅通气道。( 2 ) 其他方法包括口或鼻咽导 导气管、气管内插管、环甲间膜穿刺或切开法、气管 切开法。在CPR中人工通气和胸外按压同时仍然要使用手指清 除异物，排除患者的FBAO口对口呼吸不失为一项有效而简易的人工通气方法。 在保持气道畅通后,术者以置于病人前额的手的拇指 与示指捏紧病人的鼻孔,深吸一口气后,将自己的口唇 作快而用力吹气，直至病人胸部上抬，然后让病人自 然呼气。前提是:有效的心脏按压和不影响心脏按压由于害怕传染疾病，许多现场急救者行CPR 时不愿对患者行口对口呼吸，有证据表明：单纯胸外按压而不做口对口呼吸也有效成人C
13、PR初期并非一定需要正压通气口对口呼吸和单纯胸外按压的效果无区别如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼 吸，则应立即行胸外按压而不能什么都不做一项随机试验将小儿急诊在院外进行的气囊 面罩与气管插管给氧两种通气方式比较，认 为两种通气方式疗效相同气管插管的通气方式是复苏“金标准”的传统观 念受到质疑气囊面罩给氧是必需熟练掌握的操作技能供氧氧浓度（Fi02）的计算：Fi02（%）=21+4氧流量（L/min）供氧方法：# 鼻导管# 鼻咽插管# 面罩# 气管内直接给氧心肺复苏早期建议给100%纯氧，以后根 据患者情况选择低浓度Fi022530%，中浓度 Fi023555%和高浓度Fi0260%以上人
14、工循环（Circulation，C）胸外心脏按压的要点：患者的体位按压部位的确定抢救者的姿势和力量的使用按压的深度和方法心脏按压和人工呼吸的配合：15：2心脏按压在CPR中的重要性 目的是在早期使脑得到70mmHg血灌注和 恢复心脏泵血功能。 频率:100BPM 有效性判断:BP&ECG(T)thumpversion 方法是：从2025cm高度向胸骨中下1/3段交界处捶击一至两 次,部分病人立即复律。若病人未能立即恢复脉搏与呼吸，亦不 应继续捶击.对于频率极快的心动过速，或意识未完全丧失的病 人,不应施行捶击复律。胸内心脏挤压研究证明,开胸挤压能产生接近正常的心排量,良好的灌注压而无中 心静脉压升高,产生足够的脑灌注压及冠脉灌注压,大大提高CPR的成功 率, 感染率并不高。一般只适应于医院内进行。如果担架或床较高，急救人员应跪在担 架或床上，以达到患者胸骨的高度便于 CPR 进一步生命支持(ALS）-直到自主循环恢复 1除颤和复律 室颤是心脏骤停最常见的原因,直 流电非同步除颤是最迅速最有效的方法。一旦发现
