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1、盐城新东仁医院1 月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期： 2013 年 1 月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题： 院感管理活动内容及结果： 检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。 做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作 做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作 做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存在问题及原因分析：1 手卫生不到位 2 执行无菌操作不力 3 自身防护不认真改进措施：1 通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒 2 所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工
2、作服戴口罩帽 3 和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4 治疗室门口放臵拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带 鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪：盐城新东仁医院2 月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期： 2013 年 2 月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题： 核心制度交接班制度的落实活动内容及结果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交
3、接班记录书写合格率的统计工作 现场考核。抽取 1-2 名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。存在问题及原因分析：1 接班人员未能提前到班 2 不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3 交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进措施：1 再次强调接班人员必须提前15 分钟到岗，迟到罚款100元/ 次 2 学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班 更要详细，要床头交班 3 交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 4 完善交接班记录书写合格率的统计工作上次问题改进效果追踪： 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行7 步洗手 法并
4、做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发 生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放臵拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染 发生。盐城新东仁医院3 月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期： 2013 年 3 月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题： 知情谈话制度的落实活动内容及结果：抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。 组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度 实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话 核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率 征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议存在问题及原因分析：1
5、对知情谈话的重要性认识不足 2 知情谈话不到位，不能抓住重点 3 谈话的技巧性不够改进措施：1 组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作 者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围 2 谈话前要有提纲，突出重点 3 年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录 4 上次问题改进效果追踪：通过三月份的活动大家都能提前15 分钟接班，详细交接班并及时认真记录，危重病 人重点交、床头交，让值班人员做到心中有数，及时处理问题，避免了各种不良事件的 发生盐城新东仁医院4 月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期： 2013 年 4 月
6、主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题： 抗菌药物的合理使用活动内容及结果：检查无菌术前抗菌药物预防性应用情况 核查疑似感染病人标本送检率 核查感染病人使用抗生素时间情况 核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度 现场考核。抽取 1-2 名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。存在问题及原因分析：1 抗菌素使用率较高 2 各种标本送检率不达标 3 部分感染病人使用时间过长现象改进措施：1 已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使用抗生素的需经科主任同 意审批后使用 2 坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检 3 规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊
7、感染或严重感染的需经讨论后决定上次问题改进效果追踪： 通过四月份的活动大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所 有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐 掌握了沟通谈话的技巧，取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。盐城新东仁医院5 月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期： 2013 年 5 月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：核心制度三级查房制度的落实活动内容及结果： 抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况。 抽查每个医生 20 份既往住院病历 现场考核。抽取 1-2 名医务人员了解其对三级查房制度的掌握情况。存在
8、问题及原因分析：1 住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向上级反映，执行上 级医师查房医嘱打折扣 2 主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整，不能反映疼痛科特 点及进展 3 部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时改进措施：1 学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天 查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行 2 上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科 进展 3 主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名上次问题改进效果追踪：通过五月份的活动都已按规定使用各种抗
9、生素，无菌术前抗生素使用率明显下降。 已按院感规定送检标本，及时根据药敏选用抗生素。杜绝了抗生素使用过长现象盐城新东仁医院6 月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期： 2013 年 6 月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题： 病历书写与管理活动内容及结果：每科室随机按其出院量的20% 抽取病历进行检查评分，其中15% 为终末病历， 5% 为运行病历。查询病案室统计每月我科室迟归档病历总数及归档率。查询病例中三级医师查房制度执行情况。检查传染病和感染病例报告制度。存在问题及原因分析：1 病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位， 2 上级医师查房记录内涵不够 3 病历归档不及
10、时改进措施：1 全科再次认真学习病历书写规范，电子病历规范 2 学习上级医师查房书写格式及具体要求，加强业务学习 3 要求出院病历 48 小时内必须归档，不归档不下班上次问题改进效果追踪：盐城新东仁医院7 月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期： 2013 年 7 月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：门诊管理活动内容及结果： 现场考察。检查门诊医师上班时间是否能够按时上下班 查阅就诊记录。对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”进行监督。 检查各 20 份门诊病历文书（含病历、处方、治疗单、申请单等） 查阅排班本。现场考察。副高以上医师出门诊每周不少于1 次。存在问题及原因
11、分析：部分门诊医师未按时上班，有随意换班及顶替现象发生。 部分门诊病例检查过多、用药不合理 2 份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识改进措施：上次问题改进效果追踪：通过八月份的专项活动，都能按时完成病历及时打印，对出院病历随出随完成归档，上 级医师查房格式符合要求，但其内函还有待进一步提高盐城新东仁医院8 月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期： 2013 年 8 月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：安全用药活动内容及结果：抽查每个医生 20 份门诊处方及 10 份住院病历用药情况 抽查每个医生 20 份住院部处方及 10 份住院病历用药情况 抽查 2 名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用规范了解情况 检查药物不良反应上报情况存在问题及原因分析： 部分门门超剂量使用用药存在超剂量、超范围使用情况 未及时上报 1 份药物不良反应改进措施：上次问题改进效果追踪：盐城新东仁医院9 月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期： 2013 年 9 月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：活动内容及结果：存在问题及原因分析：改进措施：（措施应为能够实施） （手写）上次问题改进效果追踪：（手写）
