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1、临床心电图学的基本知识 诊断学 . 器械检查 第一临床医学院 徐力辛心电图原理 (Electrocardiogram, ECG) 心脏有规律地、不间歇地收缩、舒 张 依靠电活动传播收缩的“指令”，整 体心肌的电活动可以在体表检测出 来-心电图 电偶（dipole）(偶极子)概念 正电-负电 形成电偶 在电偶周围形成电 场 在电偶周围的某一点测到电势 电势的方向和大小与电偶的电量有关、 与检测点和电偶方向的夹角有关心肌电活动 心肌细胞 静息状态 外正内负 兴奋 除极活动 内负减少 除极负 静息 正 形成电偶 转向静息 复极活动 内负增大 除极负 复极正 但复极顺序恰好与除极顺序相反 先除极 后复
2、极 后除极 先复极电偶 心肌细胞的极化状态不同，构 成电势差，形成电偶。 电偶的强度有大小、有方向， 是矢量。称向量。综合向量 瞬间所有的心肌产生的向量总和 称 综合 向量 综合向量随时间变化，构成 综合向量环 有 P环 QRS环 T环 综合向量环具有立体形状，不同的部位 测得不同的波形。心电波形的命名 正常心电兴奋的顺序 窦房结 心房 (结间束) 房室结 希氏束 束支 蒲氏纤维 心室肌 P波 心房兴奋(除极) QRS波 心室兴奋(除极) T波 心室舒张(复极) QRS波群命名 正波 R r 负波 Q q S s Q或S 以R波为界 大小以1/2 为界心电图导联 常规十二导联 肢体六导联 额面
3、投影 1 2 3 aVR aVL aVF 加压肢体导联I导联II导联III导联aVRaVLaVFI导联II导联III导联胸导联 胸导联六个 V1 V2 V3 V4 V5 V6 单 极电极 无关电极 附加导联: V7 V8 V9 腋后线 肩胛下线 左脊旁线 V3r V4r V5r V6r心电图测量 常用走纸速度 25mm/s 1mm=0.04S 标准电压1mV=10mm 每小格 (1mm)=0.1mV 心率 60/(R-R) 5大格(25mm)=1.0 S =60 次/分 4大格(20mm) =0.8S =75次/分 3大格(15mm)=0.6S =100次/分振幅的测量 振幅代表变化的电压的幅
4、度 P 波: P波的起始部到P波波峰的垂直高度 QRS波: QRS波的起始部到各波的垂直高 度 边缘到边缘. 以QRS起始部水平线作为 参考水平.各波的宽度(时间)测量 12导联同步记录: 从最早导联到最晚 导联 单导联记录 :选择最宽的图形 内缘 到内缘平均心电轴 通常指QRS向量环在人体冠状面上投影 的最大方向的位置. 正常在-30 至+90范围 内 +90-+180电轴右偏 -30-90 电轴左偏 -90 - -180 电轴极度右偏 90度180度0度振幅法III导联I导联目测法 正常 左偏 右偏 心脏长轴转位 设心脏沿自身的长轴转位。 顺钟向转位 逆钟向转位V1V3V5正常心电图波形特
5、点和正常值 诊断依据 时序 各种波形出现的时间关系 波形 了解激动的发生部位和传导路径 波幅 向量强度 与心肌厚薄、心腔大小有关 ST-T 静息与动作电位的均衡性P 波 心房除极（不包括心房复极） 正常为窦性P 波 特点： aVF V4- V6直立 aVR倒置 P波时间s aVR 主波 向下 r0.5mV 胸导联振幅 0.8mV 低电压 R 峰时间 QRS起点至R 波顶点的时间 V1 V2 90度 小儿T波变异大心房、心室肥大 机理： 心肌增粗，心肌除极的电压增高。 心室壁增厚，心腔扩大、心肌变性，心肌 激动总时间延长。 心室壁增厚，劳损，相对供血不足，心肌 复极顺序改变。 现有心脏超声检查，
6、不再依赖心电图去 诊断心房、心室肥大。心房肥大 观察 V1 右房肥大 P波尖而高 =0.25mV, 肺型P波 V1 P直立 =0.20mV 或振幅的算术和 =0.20mV观察 V1 左房肥大 、aVR aVF导联P波增宽=0.12s,双峰间距 =0.04s, 二尖瓣型P波. V1 先正后负，P 波终末电势（Ptf）=0.12s and =0.25mV 2 V1 P高大双向，上下振幅都超过 正常值。心室肥大 左室肥大（Left Ventricular Hypertrophy） QRS 波的幅度 QRS波群电压增高 V5 V6 R 2.5mV 或 V1 S+ V5 R4.0mV(女3.5mV) R
7、1.5mV, aVL R1.2mV, aVF R 2.0mV 或 R + S 2.5mV.心电轴可左偏 QRS波时间延长,0.10-0.11s,但=1, V5 R/S1.05mV( 1.2mV); aVR R/q (R/S) =1 R0.5mV 心电轴右偏 =+90 度 ST-T 改变 V1 V2 T波双相或倒置,ST段压 低. 右室肥大伴劳损右室肥大 右室留出道肥厚 V1 V3 V5 呈rS型(3S),顺钟向转位. 导联低电压(=90度双心室肥大(Biventricular Hypertrophy )相互抵消,大致正常. 单侧心室肥大图形 双侧心室肥大图形,既有右室肥大图形,又有 左室肥大的
8、某些特征.心肌缺血 心肌缺血时，心室复极受影响。在缺血 区域相关导联发生ST-T改变。 ST-T改变分原发性和继发性。 继发性：随QRS波异常而致的ST-T改变 。 原发性：独立于QRS波变化的ST-T改变。心肌缺血的心电图表现 缺血型: T 波变化 1 心内膜缺血 T 波高尖 2 心外膜缺血 T波倒置 损伤型: ST段改变 1 心内膜下心肌损伤 ST段压低 2 心外膜下心肌损伤 ST 抬高内膜 缺血心肌缺血的心电图表现 新理论：ST改变与心肌损伤程度有关 一般缺血 细胞内钾增多 “过渡极化 ” 严重缺血 细胞内钾减少 “极化不足 ” 透壁性心肌梗塞时，常呈心外膜缺血和 损伤的表现，认为心外膜
9、缺血范围大， 离检测电极近有关。临床意义 慢性冠状动脉供血不足 ST改变（水平型 或下斜型压低=0.05mV）持续、恒定 可 伴T波改变。 典型心绞痛 ST段压低 变异型心绞痛 ST段抬高 心肌梗塞 ST 段抬高 T 波倒置深尖， 两肢对称。鉴别诊断 ST-T为非特异性心肌复极异常的表现， 应结合临床表现诊断 其他： 心脏疾病 电介质紊乱 继发 性ST-T改变心肌梗塞（Myocardial Infarction） 系冠状动脉急性闭塞引起心肌坏死。 心电图 特征性变化 动态变化（演 变规律）心肌梗塞基本图形 “缺血型”改变 波高尖 倒置 “损伤型”改变 ST 抬高 弓背向上 “坏死型”改变 病理
10、性Q波 宽度=0.04s 深度 =1/4R 可同时记录到三种心电图改变，以异常q 波最具特异性。 临床上必须区分急性和陈旧性心肌梗塞 依靠心电图的动态变化观察。 Q波的形成机制分期： 早期（超急性期） 急性期 近期（亚急性 期） 陈旧期 早期 数小时内 T波直立 ST抬高 尚无Q波 急性期 数小时至数周 Q波出现 T波倒置 ST 抬高 近期 数周至数月 ST渐回落 T波变浅 渐回 复到正向波形 陈旧期 3-6个月后Q波仍存在 ST-T恢复到 正常 溶栓、介入治疗使病程缩短、心电图变 化不典型定位诊断 根据Q波出现的位置确定梗塞的部位 前间梗塞 V1 V2 V3 前壁 V3 V4 （V5） 下壁
11、 aVF 侧壁 aVL V5 V6 后壁 V7 V8 V9 广泛前壁 V1 V2 。V5 V 6心肌梗塞的不典型图形和鉴别 诊断1 1 非Q波型心肌梗塞(Non-Q wave myocardial infarction ) ST - T改变呈典型的动态变化，但不出现Q 波。 多支冠脉病变 非透壁性梗塞 梗塞区位于心电图记录的盲区不典型图形和鉴别诊断2 2 心肌梗塞和并其他病变 室壁瘤 抬高不能回落 合并右束支阻滞 起始部心肌梗塞的特 点 终末向量右束支阻滞特点 合并左束支阻滞 心电图难诊断 动态 变化不典型图形和鉴别诊断3 3 鉴别诊断 在诊断方面与其他疾病的鉴别 ST段抬高：早期复极综合症,心包炎,变异型心 绞痛 异常波：脑血管意外 感染 短暂或波 心脏横位 导联波，导联正 常 深吸气可以消失 顺钟向转位 左室肥大 左束支阻滞 V1 V2 QS波 其他表现 心肌病 右室肥大 异常Q波 无动 态变化规律诊断心肌梗塞依据 临床表现 心电图 动态变化 心肌酶学 动态变化请继续观看下一期!
