腹部损伤的诊断和治疗

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1、腹部损伤的诊断和治疗 腹部损伤 一、概论腹部损伤：主要分开放性和闭合性两大 类。根据腹膜是否穿透、腹腔是否与外界相 通又分为穿透伤和非穿透伤。战时以开放伤为主，平时常以闭合伤为 主。穿通伤 绝大多数有腹腔脏器损伤 腹 开放性损伤 腹壁伤 部 非穿通伤 损 单纯腹壁伤 腹腔脏器损伤 伤 闭合性损伤 腹腔内脏器伤 【临床表现】腹部损伤后的临床表现，常因伤情不同 而有所差异，但均以腹痛为主要症状腹内脏器的损伤 休克、内出血/或腹 膜炎（以失血性休克为主）。空腔脏器损伤 以腹膜炎为主。【临床诊断】（早期诊断是降低腹内脏器损伤 死亡率的关键）以临床诊断为主，实验室检查为辅，尤其是 在紧急抢救情况下，多不

2、及待进行辅助检查 。开放性的诊断多不复杂（但贯通伤、复合伤 需注意）。常需手术治疗。闭合性损伤诊断的中心问题是尽早确定有无 腹内脏器损伤。其次是判断哪个脏器损伤， 是单个或多个（有无合并伤如：脑、胸 ）【辅助检查】化验：blood Rt、urine Rt （注意：Wbc 、 Hb、）。血球压积（出血超过人体血容量20%时 ，血细胞压积 ）。血清淀粉酶 胰腺损伤。X片：（在伤情允许情况下或将X光机推 至病人旁）胸、腹平片。B-US、CT或血管造影。腹腔穿刺： （诊断性腹腔穿刺术）在闭合性腹部损伤或伤口不在腹壁而怀疑有 腹腔内脏气损伤时，以及是否需要紧急手术 时，可进行诊断性腹腔穿刺。方法简便，其

3、 阳性率可达83-97.9%。当腹腔内积有200ml以上液体时，就能经穿刺 获得腹腔液。穿刺部位：常使用的穿刺点为双下腹相当麦 氏点，其次在脐水平线与双侧腋前线的交叉 点，也可在双上腹部肋弓下腹直肌外（少用 ）。注意：穿刺 前应排尿或导尿。病人仰 卧或略侧向伤侧。穿刺液 有无血液、胆汁或肠内容物 ，可做相应的化验。当抽出的液为不凝 固的暗红色血液时，表示有腹腔内出血 。多次穿刺阴性，但仍不排除有内脏损伤 时，可行诊断性腹腔灌洗术。 诊断性腹腔灌洗术：其方法是在脐下3cm处正中线上，以14 号套管针直接穿刺腹腔、或切开皮0.5- 1.0cm，在放入一有侧孔的塑料管插入 腹腔，管的外端连接一盛由5

4、00-1000ml 等渗盐水的输液瓶，使盐水缓慢地流入 腹腔内，液体流尽后，将输液瓶倒过来 置于床下，使腹腔内灌洗液借虹吸作用 流回到瓶中，将流出液做肉眼或显微镜 检查、细菌培养等。灌洗液清晰 阴性灌洗液肉眼检查有血 阳性灌洗液微红 镜检后确定灌洗液中含有胆汁或肠内容物 阳性镜检wbc0.5x109/L 阳性淀粉酶1000u/L 阳性注：仅在镜下发现为血性者只供参考。 治疗原则： 开放性损伤 无菌包扎伤口开放伤 穿透伤 清创缝合 剖腹探查 闭合性损伤后腹壁损伤 腹内损伤 前腹壁损伤（腹壁有压痛/血肿 ） 1.全身情况严重 内出血 保守治疗 2.局部症状明显 腹膜炎 3.B-us、X-ray或C

5、T 恶化 有效 4.腹腔穿刺(见下页） 切开探查 出院 4.腹腔穿刺 实质脏器出血 可疑 空腔脏器破裂 输血、抗休克 观察24-72h 剖腹探查立即剖腹 好转 无好转 出院 剖腹探查 二、急诊处理 在对腹部创伤（特别是严重创伤） 评估过程中，必须同时作急救处理。腹腔内实质性脏器破裂合并出血性 休克者和腹部创伤合并腹膜后血管破裂 大出血者，术前的急救处理尤其重要， 直接影响病人存活。具体措施如下：1、生命功能的监护：对严重腹部创伤特别是存在出血性 休克的病人，必须立即建立血管通道， 有胸部或颅脑合并伤者或出现呼吸功能 不全者应尽早建立人工呼吸通道（气管 插管的使用）。此外还应尽快进行心电 监护、

6、留置尿管测定每小时尿量、对肾 功能的监护等。 2、循环支持：休克或循环血容量不足在严重腹部 创伤病人中是常见的，其原因是失血、 饥饿、消化液的大量丢失及急性渗出等 ，应尽快补充和维持循环容量。1）晶体溶液的应用临床常用的是乳酸盐Ringer氏液即平衡盐溶 液；（最初的一小时内可进入1000ml 2000ml）2）输血不是每个腹部创伤病人都需要立即输血，但 必须立即检查血型，并配血备用。但实质性 脏器破裂、或腹膜后大血管损伤，到急诊室 时已严重休克时必须立即输血。如失血达1000ml以上，或应用乳酸盐Ringer 氏液3-4升仍血压不稳或有继续出血情况时也 应立即输血。 3、感染的预防即抗生素的

7、应用对开放性腹部损伤特别是枪弹伤、 刀刺伤等，应立即给予抗生素，并持续 48-72小时，这样可减少感染的发生。闭合性的腹部创伤，如无空腔脏器穿孔 ，不一定立即应用抗生素。4、对腹部创伤的病人应立即迅速准确地作 出评估。一旦确定手术，原则上应尽快 施行。实质性脏器破裂与腹膜后大血管损伤 大出血的病人，应边抗休克边行手术， 切莫非等待血压回升后再行手术。这样 常常延误抢救时机，造成病人死亡。 三、腹部损伤主要疾病的诊 断和治疗胃损伤病因：腹部挫伤或穿透伤，尤其是在饱满 时更易发生胃损伤。可有一处或多处的 破裂。在闭合性腹部挫伤中胃损伤率较 低（0-1%），但在开放性损伤中，胃损 伤率则较高约10-

8、13%。 诊断要点：一、上腹部或下胸部的损伤史；二、恶心和呕吐：较常见，由于胃壁血运丰富，呕吐物常有血液；三、腹部检查：（1）腹部呼吸运动减弱或消失 ；（2）腹膜刺激征明显，由于胃内容物为强酸性，外溢后造成的腹膜炎最为严重呈“板状腹”；（3）肠鸣音减弱或消失；（4）肝浊音界消失或缩小。四、可叩出移动性浊音者，腹腔穿刺可发现食糜 ，酸性液和血样液。五、X线检查：可见膈下游离气体。 治疗：一、首先纠正可能存在的创伤失血性休克；二、胃肠减压；三、早期诊断和早期手术是挽救生命的唯一方法；四、手术方法：根据损伤的具体情况采取缝合或部分切除等（但要注意胃的前后壁贯通伤）。十二指肠损伤病因：上腹部的挫伤或穿

9、透伤，尤其是 右上腹部，但闭合性十二指肠损伤多局 限于腹膜后，且往往合并有其它脏器损 伤。因此症状常被掩盖，极易造成漏诊 和误诊。 诊断要点：一、上腹部有损伤史；二、出现恶心、呕吐物为咖啡样液体；三、腹痛逐渐加重、累及右季肋部、背部。并有腹膜刺激症；四、腹腔穿刺液混浊，其淀粉酶升高；五、X线检查：腹膜后间隙积气及腰大肌影像不清楚。 治疗： 一、已经确诊即应禁食水，胃肠减压，及早手术 ； 二、术中十二指肠显露很重要，应按Kocher氏方法进行。因十二指肠腹膜后破裂经验不足的医生亦可能于手术中漏诊。三、单纯的十二指肠锐器伤，特别是在球部、降部的可横向缝合修补。 四、对于较大的破裂、横断或1/2断裂

10、者，根据情况可采用十二指肠憩室化手术或使用带血管蒂的空肠片修补。在合并有乳头部位或胰头部严重挫伤时，甚至可以考虑行胰、十二指肠切除。五、十二指肠破裂口旁必须放置双套管或橡胶管引流。同时常常需要做空肠和胃造瘘等。 小肠和肠系膜损伤病因：腹部挫伤和穿透性伤，小肠和肠系膜损 伤为腹内脏器损伤机会最多的一种。 诊断要点： 一、任何腹部损伤，都有小肠及其系膜损伤的可能； 二、腹部伤口出现有大网膜或小肠脱出； 三、腹痛剧烈伴有恶心、呕吐； 四、腹膜刺激症明显； 五、腹腔穿刺抽得混浊性液体或肠内容物； 六、小肠不全破裂者，腹部体征多不典型，此时可行腹腔灌洗，引出液检查：红细胞10万/m3，白细胞500/m3

11、或可见食物渣者即可确诊。 治疗：一、疑有小肠和肠系膜损伤者应立即禁食水，给予胃肠减压；二、诊断明确者应立即手术；三、应仔细检查全部小肠及其系膜（从回盲部一直到Treitzs lig）应特别注意肠系膜附着于肠壁的交接处。因此处的肠壁穿孔常被系膜内血肿掩盖，不易被察觉。四、小肠裂伤以缝合修补为主。但若损伤较重，伴有系膜损伤，影响小肠生机时，应考虑行部分小肠切除。结肠损伤病因：一、腹部挫伤或穿透性伤；二、医源性损伤：如乙状镜检查或纤维结肠镜检查； 诊断要点：一、结肠开放性损伤常与小肠损伤同时存在 ，应引起警惕；二、腹痛伴腹膜刺激征；三、腹腔穿刺可抽出脓性液或粪液；四、对于难以除外者可行腹腔灌洗术，引

12、出液内含粪渣和大量细菌、浓球500/m3者即可确诊。五、行内窥镜检查后，突发腹痛者或检查时即发现窥镜已入腹腔内。 治疗：一、疑有结肠损伤者，应禁食水，给予胃肠减压；二、任何疑有结肠损伤者均应剖腹探查 ；三、检查结肠有无破裂亦应从一端检查到另一端，特别注意肝曲、脾曲、肠系膜与肠壁交接处以及直肠的腹膜外部分； 四、结肠损伤目前仍偏重于造瘘和外置， 一期缝合或切除后一期吻合应持慎重态 度。在以下情况时可考虑：（1）年龄较 轻（一般50岁）；（2）身体状况好， 不伴有多发性损伤；（3）受伤距手术时 间短（一般8小时）；（4）腹腔粪便 污染不重。 肝损伤病因：右侧胸腹部的挫伤或穿透伤，开放性损 伤多为刀

13、刃、枪弹或弹片等致伤，在战 伤中多见。闭合性损伤则由钝性外力如 撞击、挤压、车祸或高处跌伤等原因造 成。肝损伤的分类： 肝损伤根据损伤的严重程度分为六类： -类为轻度肝损伤 包括：包膜下血肿；包膜轻度撕裂；肝实质轻度 撕裂伤； -类为重型肝损伤（一般均伴有严重的出血性 休克） 包括：肝段的严重撕裂；肝叶的撕裂伤；肝门部 损伤； 诊断要点：一、注意致伤的原因与部位，尤其是右上腹和右季肋部。二、早期主要症状是腹腔内出血，当肝破损较大或伤及大血管时，病人会迅速出现失血性休克。三、腹腔穿刺或腹腔灌洗：当肝脏损伤后 有一定出血量时，腹腔穿刺多能获得阳 性结果。当腹腔穿刺阴性而临床症状又 提示肝损伤时则腹

14、腔灌洗更有助于诊断 。四、B超检查：对肝外伤有较高的诊断率， 它可显示肝破裂的部位。亦可在其引导 下对疑有积血的部位进行穿刺，可获得 更高的阳性率。 五、CT检查：对那些隐匿性的肝破损有较 高的正确诊断率，能显示肝脏破裂的部 位及损伤的程度。还可显示其它实质脏 器有无损伤，是当前应用广、效果好的 影像诊断方法。六、选择性肝动脉造影：一般情况下，不 需要做这项检查，只有当诊断有困难， 病人的全身情况又允许、而又有设备、 技术等条件下，可以采用这项检查方法 。同时还可以作为治疗手段，从肝动脉 内灌注血管收缩剂和栓塞剂而达到止血 目的。 治疗： 一、一般治疗：包括保证呼吸道畅通、抗休克、补充血容量、与其它部位存伤的初步处理。注：对并存伤的处理，应按其情 况安排处理的顺序，危及生命的并存伤 如张力性血气胸的处理应先于肝损伤处 理或与肝损伤同时处理，其它如长骨骨 折等可先作简单固定，待腹内大出血控 制后在做进一步处理。切不可因处理顺 序不当而延误肝损伤的治疗时机。 二、肝损伤的处理：肝损伤的处理主要是 手术治疗，只有少数症状不明显，小的 刺伤或小的包膜下血肿，或是出血已渐 止而无大量出血的征象者，并且在严密 的监测下，可采取非手术治疗。 肝损伤常用的手术方法有：（1)单纯缝合法：适用于浅表、伤缘较整 齐的撕裂伤或刀戳伤。（2）清创切除术：肝损伤面积大或失