流行性脑脊髓膜炎课件

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1、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎北京中医药大学东方医院感染科北京中医药大学东方医院感染科 孙利红孙利红（epidemic cerebrospinal meningitis）概概 述述流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑 膜炎球菌引起的经呼吸道传播的膜炎球菌引起的经呼吸道传播的化脓性脑化脓性脑 膜炎膜炎临床特点：突发高热、剧烈头痛、频临床特点：突发高热、剧烈头痛、频 繁呕吐、皮肤瘀点及脑膜刺激征阳性，脑繁呕吐、皮肤瘀点及脑膜刺激征阳性，脑 脊液呈化脓性改变。严重者呈暴发性经过脊液呈化脓性改变。严重者呈暴发性经过 ，可有败血症休克及脑实质损害，病死率，可有败血症休克及脑

2、实质损害，病死率 高高在化脓性脑膜炎中在化脓性脑膜炎中居首位居首位病 原 学病 原 学 n n奈瑟菌属，革兰阴性双球菌，菌体呈肾形成奈瑟菌属，革兰阴性双球菌，菌体呈肾形成 对排列，两个菌的接触面平坦或略向内陷对排列，两个菌的接触面平坦或略向内陷n n存在于带菌者鼻咽部，病人的血液、脑脊液存在于带菌者鼻咽部，病人的血液、脑脊液 和皮肤瘀点中。在脑脊液及瘀点涂片中，多和皮肤瘀点中。在脑脊液及瘀点涂片中，多 见于中性粒细胞内见于中性粒细胞内n n专性需氧专性需氧菌菌，室温下存活室温下存活3 3小时，小时，555555分钟分钟 死亡，对寒冷、干燥及消毒剂极为敏感，体死亡，对寒冷、干燥及消毒剂极为敏感，

3、体 外能形成自溶酶，易自溶死亡外能形成自溶酶，易自溶死亡n n致病因素致病因素 ：荚膜、菌毛、内毒素：荚膜、菌毛、内毒素n n按其按其荚膜多糖荚膜多糖的不同分为的不同分为A A、B B、C C、D D、X X 、Y Y、Z Z、29E29E、W135W135等等1313个血清群个血清群n n主要致病菌为主要致病菌为A A、B B、C C、Y Y和和W135W135群。群。 90%90%以上病例由以上病例由A A、B B、C C三群引起，大流三群引起，大流 行均由行均由A A群引起，群引起，B B群和群和C C群仅引起散发和群仅引起散发和 小流行小流行n n近近2020年来欧美的主要致病菌群为年

4、来欧美的主要致病菌群为B B和和C C群。群。 非洲为非洲为A A群，部分为群，部分为W135W135群。我国主要是群。我国主要是 A A群，群，B B群仅占少数，但有增加趋势。带菌群仅占少数，但有增加趋势。带菌 者以者以B B、C C群为主群为主n n与群流脑相比，与群流脑相比，群群的毒力较强，引起的毒力较强，引起暴发型流脑较多，暴发型流脑较多， 往往以散发为主往往以散发为主n n国内多年来应用的疫苗以国内多年来应用的疫苗以A A群为主，对群为主，对C C群群保护差，应接种保护差，应接种A A、C C双价多糖疫苗双价多糖疫苗n n菌群的分类与流行病调查、制备疫苗及药菌群的分类与流行病调查、制

5、备疫苗及药物防治（如物防治（如B B、C C群易产生耐药）等有关群易产生耐药）等有关流流 行行 病病 学学 一、传染源 一、传染源 带菌者及病人为传染源。以带菌者为主 带菌者及病人为传染源。以带菌者为主n n人群带菌率如超过人群带菌率如超过20%20%时提示有发生流行的可能时提示有发生流行的可能 。在流行期间人群带菌率可高达。在流行期间人群带菌率可高达50%50%n n非流行期的带菌菌群以非流行期的带菌菌群以B B群为主。病后带菌者约群为主。病后带菌者约 有有10%10%20%20%，其排菌时间可达数周至，其排菌时间可达数周至2 2年。带年。带 菌时间超过菌时间超过3 3个月以上者，称慢性带菌

6、者，所带个月以上者，称慢性带菌者，所带 多为耐药菌株多为耐药菌株n n带菌者对周围人群的危险性大于病人带菌者对周围人群的危险性大于病人二、传播途径 二、传播途径 n n病原菌借飞沫直接由空气传播病原菌借飞沫直接由空气传播n n通过日常用品间接传播的机会极少通过日常用品间接传播的机会极少n n密切接触（如同睡、怀抱、亲吻等）对密切接触（如同睡、怀抱、亲吻等）对2 2岁以下婴儿的感染有重要意义岁以下婴儿的感染有重要意义n n室内活动多、空气流通不畅、居住拥挤、室内活动多、空气流通不畅、居住拥挤、人口流动等均有利于本病的传播人口流动等均有利于本病的传播三、人群易感性三、人群易感性 n n人群普遍易感

7、，感染后对本群病菌可获得人群普遍易感，感染后对本群病菌可获得 持久免疫力持久免疫力n n各群之间有交叉免疫，但不持久各群之间有交叉免疫，但不持久n n6 6个月内婴儿因从母体获得被动免疫而少有个月内婴儿因从母体获得被动免疫而少有 发病者。在发病者。在6 62424个月时抗体水平降至最低个月时抗体水平降至最低 ，以后逐渐增高，至，以后逐渐增高，至2020岁左右达成人水平岁左右达成人水平四、流行特征四、流行特征 n n见于世界各地，以非洲中部地区为最高见于世界各地，以非洲中部地区为最高n n冬春季发病率最高。一般从冬春季发病率最高。一般从1111月份开始上月份开始上 升，至升，至2 24 4月份为

8、高峰，月份为高峰，5 5月起下降月起下降n n当人群免疫水平低下、流行菌株发生改变当人群免疫水平低下、流行菌株发生改变 或人口流动较大时或人口流动较大时, , 可引起暴发或流行可引起暴发或流行n n流行区内每流行区内每3 35 5年左右一次小流行，年左右一次小流行，7 7 1010年一次大流行年一次大流行n n普遍性预防接种，可打破其流行周期普遍性预防接种，可打破其流行周期n n我国我国18961896年发现流脑病原菌以来，曾经年发现流脑病原菌以来，曾经 历过三次大暴发：上世纪历过三次大暴发：上世纪5050年代、年代、19671967 年和年和19761976年，之后由于流脑疫苗的广泛年，之后

9、由于流脑疫苗的广泛 接种，未再出现大流行接种，未再出现大流行n n近年来在流行病学上的两个主要问题，是近年来在流行病学上的两个主要问题，是 菌群的变迁和耐磺胺药菌株的增加菌群的变迁和耐磺胺药菌株的增加 发发 病病 机机 理理 一、一、 粘附及透过黏膜粘附及透过黏膜 n n首先侵入鼻咽部，以菌毛粘附于鼻咽部黏膜首先侵入鼻咽部，以菌毛粘附于鼻咽部黏膜 上皮细胞表面寄生上皮细胞表面寄生n n一方面受局部一方面受局部SIgASIgA的中和作用而减少病菌的的中和作用而减少病菌的 侵入，另一方面病菌又分泌蛋白酶切断局部侵入，另一方面病菌又分泌蛋白酶切断局部 IgAIgA重链，削弱其作用重链，削弱其作用n

10、n在病菌数量多，在病菌数量多，SIgASIgA分泌相对不足时，细菌分泌相对不足时，细菌 在鼻咽部繁殖而成为无症状带菌者在鼻咽部繁殖而成为无症状带菌者n n部分病菌透过黏膜屏障侵入黏膜下层，受到部分病菌透过黏膜屏障侵入黏膜下层，受到 IgMIgM抗体及活化的巨噬细胞和补体的溶菌、吞抗体及活化的巨噬细胞和补体的溶菌、吞 噬、杀灭作用，此过程可造成黏膜充血、水噬、杀灭作用，此过程可造成黏膜充血、水 肿、分泌物增加，出现上呼吸道感染症状肿、分泌物增加，出现上呼吸道感染症状二、二、 入血入血 1 1如病菌数量过多，宿主上述免疫功能不足如病菌数量过多，宿主上述免疫功能不足 ，侵入到黏膜下层的病菌可透过毛细

11、血管，侵入到黏膜下层的病菌可透过毛细血管 的基底膜和内皮细胞进入血流而形成的基底膜和内皮细胞进入血流而形成短暂短暂 菌血症菌血症，此时可无明显症状或有轻微症状，此时可无明显症状或有轻微症状 ，如皮肤出现出血点而自愈，如皮肤出现出血点而自愈 2 2少数发展为败血症。细菌侵袭局部皮肤少数发展为败血症。细菌侵袭局部皮肤 血管内皮细胞，迅速繁殖并释放血管内皮细胞，迅速繁殖并释放内毒素内毒素 ，引起局部出血、坏死、炎性细胞浸润、，引起局部出血、坏死、炎性细胞浸润、 小血管栓塞，临床出现皮肤粘膜瘀点、瘀小血管栓塞，临床出现皮肤粘膜瘀点、瘀 斑斑3. 3.细菌进入血循环并在其中大量繁殖，释放细菌进入血循环并

12、在其中大量繁殖，释放大大 量内毒素量内毒素，使全身小血管痉挛，内皮细胞损，使全身小血管痉挛，内皮细胞损 伤而导致严重微循环障碍，引起感染性休克伤而导致严重微循环障碍，引起感染性休克 、DICDIC等，最终造成多器官功能衰竭，临床等，最终造成多器官功能衰竭，临床 表现为表现为暴发型败血症休克型暴发型败血症休克型如微循环障碍以脑血管损伤为主如微循环障碍以脑血管损伤为主则形成则形成暴发暴发 型脑膜脑炎型型脑膜脑炎型；或兼而有之即所谓；或兼而有之即所谓混合型混合型三、侵入脑膜三、侵入脑膜 病菌通过跨细胞途径病菌通过跨细胞途径（细菌被血管内皮细细菌被血管内皮细 胞吞噬并横跨细胞，然后在基底膜被释放进入胞

13、吞噬并横跨细胞，然后在基底膜被释放进入 脑脊液脑脊液）侵犯脑膜侵犯脑膜病菌释放的以病菌释放的以内毒素内毒素为主的物质，可破坏为主的物质，可破坏 毛细血管内皮细胞的紧密连接，使血脑屏障的毛细血管内皮细胞的紧密连接，使血脑屏障的 完整性不复存在，血流中的大分子物质及吞噬完整性不复存在，血流中的大分子物质及吞噬 细胞得以进入脑脊液，引起脑膜、脊髓膜化脓细胞得以进入脑脊液，引起脑膜、脊髓膜化脓 性炎症及颅内压升高，出现惊厥、昏迷等症状性炎症及颅内压升高，出现惊厥、昏迷等症状n n严重者脑实质亦有炎症、水肿及充血。严严重者脑实质亦有炎症、水肿及充血。严 重脑水肿时，脑组织可向颅内重脑水肿时，脑组织可向颅

14、内小脑幕裂孔小脑幕裂孔 及枕骨大孔及枕骨大孔突出形成脑疝，而出现昏迷加突出形成脑疝，而出现昏迷加 深、瞳孔变化及呼吸衰竭，可迅速死亡深、瞳孔变化及呼吸衰竭，可迅速死亡n n除脑脊髓膜外，其他脏器亦可有迁徙性化除脑脊髓膜外，其他脏器亦可有迁徙性化 脓性病灶，包括心内膜炎、心包炎、化脓脓性病灶，包括心内膜炎、心包炎、化脓 性关节炎、肺炎、眼球炎等性关节炎、肺炎、眼球炎等病 理病 理 n n败血症期败血症期主要病变是血管内皮损害，血管主要病变是血管内皮损害，血管 壁炎症、坏死及血栓形成，血管周围出血壁炎症、坏死及血栓形成，血管周围出血 ，皮下、粘膜可有局灶性出血。在受损的，皮下、粘膜可有局灶性出血。

15、在受损的 血管壁内可以见到免疫球蛋白、补体及脑血管壁内可以见到免疫球蛋白、补体及脑 膜炎球菌抗原的沉积，说明第膜炎球菌抗原的沉积，说明第型变态反型变态反 应亦可能在发病机理中起某些作用应亦可能在发病机理中起某些作用n n暴发败血症暴发败血症肺、心、胃肠道及肾上腺皮质肺、心、胃肠道及肾上腺皮质 亦可有广泛出血，心肌炎和肺水肿亦颇为亦可有广泛出血，心肌炎和肺水肿亦颇为 常见常见n n脑膜炎期脑膜炎期主要病变部位在主要病变部位在软脑膜和蛛网膜软脑膜和蛛网膜， 表现为脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，表现为脑膜血管充血、出血、炎症和水肿， 引起颅内压升高；大量纤维蛋白、中性粒细引起颅内压升高；大量纤维蛋

16、白、中性粒细 胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。也可引起胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。也可引起 颅底部炎症、粘连，而发生脑神经损害，并颅底部炎症、粘连，而发生脑神经损害，并 出现相应的临床表现出现相应的临床表现n n暴发型脑膜脑炎型暴发型脑膜脑炎型病变主要在病变主要在脑实质脑实质，引起，引起 脑组织坏死、充血、出血及水肿，颅内压显脑组织坏死、充血、出血及水肿，颅内压显 著升高，严重者发生脑疝。少数患者由于脑著升高，严重者发生脑疝。少数患者由于脑 室膜炎，大脑导水管阻塞，致脑脊液循环受室膜炎，大脑导水管阻塞，致脑脊液循环受 阻而发生脑积水阻而发生脑积水临临 床床 表表 现现 n n脑膜炎球菌主要引起隐性感染，大部分为脑膜炎球菌主要引起隐性感染，大部分为 无症状带菌者，少数表现为上呼吸道感染无症状带菌者，少数表现为上呼吸道感染 ，极少数为典型流脑症状，极少数为典型流脑症状n n流脑患者的病情复杂多变，轻重不一，主流脑患者的病情复杂多变，轻重不一，