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1、重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009重症病人的内分泌监测宁夏医科大学附属医院 曹相原重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009目的要求 熟悉垂体危象的定义，熟悉垂体危象的治疗原则 熟悉甲状腺危象的临床表现及治疗原则 熟悉危重病相关的肾上腺功能不全 熟悉危重病相关的尿崩症的特点和处理原则 掌握重症患者的血糖调控重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009重症内分泌紊乱的病理生理基础重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009重症领域常见内分泌紊乱性疾病部位 功能（降低
2、或亢进）下丘脑/垂 体垂体前叶功能危象，尿崩症甲状腺甲状腺危象，粘液水肿性休克，肾上腺肾上腺皮质功能不全（危象）胰腺酮症酸中毒，高渗昏迷，低血糖昏 迷，应激性高血糖等 其他靶腺体 或周围组 织嗜鉻细胞瘤，急性高钙与低钙，重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009重症内分泌紊乱的病理生理神经内分泌调节交感N与副交感N肾素-血管紧张素/醛固酮胰岛素/胰高血糖素 内环境 平衡与稳定内分泌反向激素 调节-代谢影响内分泌对免疫 系统影响HPA轴反应应 激神经内分泌调节重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009下丘脑-垂体-靶腺体轴（HPA
3、）调节下丘脑甲状腺肾上腺性腺垂体靶腺体正反馈调节机制负反馈调节机制重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009内分泌紊乱的基础病因多发性内分泌腺瘤内分泌的肿瘤异位内分泌综合症激素代谢异常医源性内分泌紊乱功能亢进功能低下内分泌腺体破坏或受抑制内分泌腺激素合成缺陷内分泌腺以外的疾病激素敏感性缺乏医源性内分泌功能失调重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009内分泌危象的诱发因素瞬间致颅内压或血管内压力升 高（咳嗽、打喷嚏、情绪波动 、潜水、正压通气局部损伤出血梗塞炎症医源性（手术、放疗、造影）肿瘤腺体增生外伤 精神因素 休克 寒冷 药物
4、突然停药（激素） 服用干扰内分泌代谢或 功能的药物内分泌实验（如TRH试验、 GnRH试验、胰岛素低血糖试 验等)全身性的诱发因素腺体局部诱发因素重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009重症内分泌疾病的监测原则重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009内分泌功能的 判定与诊断病理 定位与定性病因诊诊断内分泌诊断与监测步骤重症内分泌疾病诊断和监测原则重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009重症内分泌疾病诊断和监测原则2.实验室检查代谢紊乱的证据和状况 血中激素水平 激素相关代谢产物（尿中激素及 其
5、代谢产物、血糖、电解质激素调节功能测定（促激素）动态（储备）功能测定 兴奋试验（适用于功能减退） 抑制试验（适用于功能亢进）1.典型的临床症状和体征内分泌功能的 判定与诊断重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009重症内分泌疾病诊断和监测原则病理 定位与定性影象学检查 放射性核素检查 超声检查 细胞学检查 组织病理学检查 免疫学检查 染色体检查 静脉导管检查病因诊诊断自身抗体检测胰岛素抗体(胰岛细胞抗体)白细胞染色体检查HLA鉴定重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009例1 垂体危象的监测垂体前叶功能低下肾上腺皮质功能低下甲状腺
6、功能低下抵抗力下降-易感染乏力、进食少、易腹泻电解质紊乱糖原合成降低不耐寒镇痛镇静药物敏感性排水障碍代谢缓慢诱发因素低血糖低血压低血钠低体温水中毒高热休克、昏迷重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009（例1）垂体危象的监测继发垂体病变 下丘脑病变: 促垂体前叶释放激素分 泌障碍； 下丘脑垂体之间: 分泌途径故障， 原发垂体病变 垂体损害致前叶激素分泌减少；垂体功能低下功能功能功能腺垂体激素FSH、LH、TSH、 ACTH、GH、PRL等可 呈不同（单项、或 多项）减少，血皮质醇 24h尿皮质类固醇 葡萄糖耐量试验。肾上腺激素性腺激素总T3、T4、 游离T3、
7、游离T4测定甲状腺激素女：雌二醇 男：睾酮重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 垂体贮备功能测定兴奋试验：如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素 来探测垂体激素的分泌反应。 影象学检查CTMRI血管造影帮助原发病定位、定性和鉴别诊断 （例1 ）垂体危象的监测重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009（例2）肾上腺皮质功能不全重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 定义：机体在各种应激状态下，由于体内糖皮质激素活性绝对地或相对地供给急速不足，机体表现以循环衰竭为主要征象的危象状态称
8、“急性肾上腺皮质功能减退（不全）”或“肾上腺危象”。 重症病人中，绝对性（原发性）肾上腺素分泌不足较为少见（常使肾上腺受到破坏至功能减退约90%以上）。急性肾上腺功能不全重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200976岁，男性， 病史：咳嗽、咳痰、发热一周，伴气短，呼吸困难2天，伴意识障碍4 小时收住院。家属补充病史，一周前 “感冒”，后痰多，黄脓、食欲 差，精神差乏力，卧床也已4-5天。既往高血压病约10年，最高 180/120mmHg。一年前诊断“腔隙性脑梗塞”。就诊期间恶性，呕 吐一次。急诊室检查发现BP70/40mmHg, PaO255mmHg。给予体液
9、复苏和多巴胺维持血压，以及插管，带呼吸机转入ICU。 查体： 一般情况差，指端轻发绀，四肢末梢发凉；神智恍惚，烦躁。肤 色较黑黝，双下肢较明显。 T：38； R：36次/min；BP：80/50mmHg（多巴胺 10g/min/kg维持下)；HR126次/min，SPO29093%； 心肺：左肺底呼吸音低，可闻细小湿罗音，心脏（-） 腹部：腹壁肌张力偏高，但无压痛与发跳痛。神经系统检查无定 位体征。例2 Case重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 实验室： 白细胞1.46109/L，分类杆状23% ，HB 9.7g/dl. 尿常规(-) 生化： Na+1
10、29 mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN 45mmol/L, Cr1.7mmol/L, BG 55 mg/dl 脑、肺部CT：脑部多发性腔隙性梗塞； 左下肺实 变浸润病变； 血气分析： PH 7.25 , PO269mmHg, PCO2 37mmHg BE-5.8 血清皮质醇水平：11g/dl， ACTH：略高于正常范围例2 Case重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 诊断与诊断依据 肺部感染 起病呼吸道 T38；R36次/min；左肺底有细湿罗音 白细胞降低 痰培养：肠科杆菌 影像学：左下肺浸润阴影 感染性休克 神智有障碍（恍惚，烦躁） BP
11、：80/50mmHg，HR126次/min 代谢性酸中毒； 肾上腺皮质功能低下？ 既往有乏力、体重下降6个月；皮肤黑黝； 休克（顽固性低血压） 生化：低钠、低血糖 特殊检查：血清皮质醇水平：11g/dl例2 Case重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 需进一步检查：继发性？原发性？ 增加ACTH刺激试验 肾上腺超声或影像学（CT）检查 结果： ACTH刺激后血清皮质醇水平：9g/dl 超声发现：双侧肾上腺形态基本正常。 最后确诊： 肾上腺皮质功能不全，不除外原发性例2 Case重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009与重
12、症有关的肾上腺功能不全原发性肾上腺功能不全1糖皮质激素抵抗现象3继发性（相对性）肾上腺皮质功能不全2重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 相对性的肾上腺素不足 (relative adrenal insufficiency，RAI) 非常普遍，危重病人中的发生率估计在0.1-30%，随年 龄、病种、危重病程度而变化； 脓毒症休克+肾上腺功能减退，发病率和病死率显著增加（25- 40% ），死亡率高于50% 55岁以上的术后患者中约32.7%；儿童感染性休克中RAI的发生 率达23%-52% 给肾上腺切除术动物类固醇治疗可改善存活率 给予拟诊病人激素治疗，能
13、够从治疗中获取收益（相对性）急性肾上腺功能不全重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009RAI的发病机理HPA轴调节受 抑制LPS直接影响皮质醇 作用循环中大量细胞因子 、炎性介质作用 IL-1,IL-6肾上腺组织缺血、 缺氧灌注损伤肾上腺皮质醇储 备、分泌不足，代谢 障碍重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009糖皮质激素抵抗现象（感染）机理GCS拮抗物增多受体对配体的亲和 力下降GCS向炎症部 位转运障碍；炎症部位代谢 障碍；受体前水平受体数减少受体功能障碍受体基因变异受体的副作用受体水平其他重症医学专科资质培训重症医学专科资
14、质培训 标准教材标准教材20092009重症糖皮质激素代谢障碍发生机制炎症-肾上腺功能抑制肾上腺缺血灌注损伤机体ACTH浓度偏低其他相对性肾上腺功能不全糖皮质激素相对不足循环衰竭、休克糖皮质激素抵抗受体亲和力下降受体亲和力下降炎症部位GCS转运障碍GCS浓度调节障碍重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009原发性继发性 病因自身免疫性疾病、TB、炎症、肿瘤 继发下丘脑、垂体病变 ，或肾上腺功能受抑 制（sepsis) 肾上腺结构结构受到破坏结构完整激素异常肾上腺素、醛固酮可分别或同时 绝对缺乏，可伴性激素肾上腺素分泌相对 醛固酮和性激素正常 促激素ACTH AC
15、TH正常或低血压有可有血K+高血钾正常或低血钾 血Na+低血钠低血钠 代酸可有合并休克病人 其他毛发异常、直立性低血压正常急性肾上腺功能不全病因与临床症状重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 血清皮质醇测定： 正常范围在5-24g/dl （随机） 结果判定： 非应激状态下基础皮质醇3ug/dl； 应激状态下，随机血清皮质醇25ug/dl， ACTH兴奋试验：普通剂量(又称高剂量，HD-ACTH)兴奋试验，静脉给予促肾上腺皮质激素（ACTH）250g，分别抽 取注射前，注射后30min，60min的血皮质醇。 低剂量兴奋试验（LD-ACTH），ACTH 250g 稀释到250 ml盐水内，抽取1g/ml静脉 注射。同样测定试验前、30和60 min血浆皮质醇。重症肾上腺功能不全试验重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009危重病人（存在肾上腺危象特征者）皮质激素替代治疗增加ACTH刺激试验9g/dl9g/dl低肾上腺
