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1、 支气管哮喘赣南医学院第一附属医院儿科 饶兴愉Bronchial Asthma 支气管哮喘支气管哮喘一个全球性的严重健康问题一个全球性的严重健康问题全球哮喘患病率差异大： v新西兰:11% v欧洲 ：13.5% v美国：12.4% v新加坡:20.9% v我国儿童：0.25%- 4.63%(2000年)普遍规律： v城市高于农村 v儿童多于成人 v中国估计有哮喘患者 约3,000万v全球保守估计至少有 哮喘患者1.5亿以上 It is now estimated that as many as 300 million people of all ages, and all ethnic bac
2、kgrounds, suffer from asthma and the burden of this disease to governments, health care systems, families, and patients is increasing worldwide.” GINA：2004年全球哮喘疾病负担报告各年龄段、各种族的哮喘患者 总数达3亿人；在许多国家发病 率上升，特别在儿童；哮喘是 误学误工的主要原因2000年 0.123.34 1988-1990年 0.112.03 我国儿童哮喘患病 率呈明显上升趋势 哮喘是由多种细胞和细胞 组分共同参与的气道慢性炎症 性疾病
3、，这种慢性炎症导致气 道反应性的增加，通常出现广 泛多变的可逆性气流受限，并 引起反复发作的喘息、气促、 胸闷或咳嗽等症状，常在夜间 和（或）清晨发作或加剧，多 数患儿可经治疗缓解或自行缓 解哮喘的现代观点哮喘的现代观点发病机理1免疫因素2神经、精 神和内分 泌因素3遗传学背 景发病机制 Th亚群失衡亚群失衡Th1: IL-2,IFN-,TNF-Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5免疫学发病机制肥大细胞IgE各种炎症因子组胺、5-羟色 胺、白三烯、 前列腺素D2致敏原哮喘发作平滑肌收缩, 粘膜水肿,粘 液腺分泌亢进IgE
4、介导I型变态反应IL-5嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶气道慢性炎症与高反应性IL-5-嗜酸性粒细胞气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能, 非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)-肾上腺素能受体功能,迷走神经张力亢进神经、精神和内分泌因素Atopy-特应质 多基因遗传,遗传度70%80% 目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4， IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性 遗传因素遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状诱 因使哮喘加重的诱因吸入变应原尘螨、动物皮毛化学气雾剂、花粉呼吸道感染（病毒及支原 体） 运动和过度通气 药物（如阿斯匹林）食入变应原 牛
5、奶、鱼虾、蛋、花生 强烈的情绪变化 冷空气 职业粉尘及气体病理和病理生理病理改变病理改变病理改变v大体：肺表面显示 过度膨胀和萎陷区 ，肺切面见软而胶 冻状或灰色橡皮样 黏液栓，常见于中 等到小支气管腔内病理改变v镜下：支气管平滑肌 显著增厚；黏膜下水 肿、血管扩张充血和 炎症免疫细胞浸润； 黏膜下分泌腺增生， 杯状细胞增多，纤毛 细胞减少；纤毛上皮 变性、碎裂和基底膜 上剥脱；气道结构重 建病 理 生 理气道炎症气道高反应性气流受阻临床症状临床表现临床表现v症状：咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等哮喘临床表现v体征: 烦躁、气促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音；反复发作
6、可有胸廓畸形、发育落后辅助检查肺功能检查：肺功能检查：1. 1. 舒张试验舒张试验2. 2. 激发试验激发试验胸部胸部X X线检查线检查血清特异性血清特异性IgEIgE皮肤变应原点刺试验皮肤变应原点刺试验 血气分析血气分析辅助检查辅助检查辅助检查v 肺功能： FEV1%,FRC,小气道 阻力增加 v 胸片：肺充气过度，继 发感染可有斑片影 v 外周血：EOS、IgE v 过敏原皮试 v 血气：PaO2、后期PaCO2、PH正常胸片哮 喘诊断和鉴别诊断儿童哮喘诊断标准v喘息反复发作 v发作时肺部可闻及哮鸣音 v支气管舒张剂有效 v除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症状 v支气管舒张试验阳性：喘乐宁
7、吸入或肾上腺素皮下注射 FEV1上升率15%v支气管激发试验阳性咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准v咳嗽持续或反复发作1月v无感染征象或长期抗生素无效 v支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条 件） v辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应 原检测（+）v除外其他原因引起的慢性咳嗽急性发作期（exacerbation) 慢性持续期 (persistent) 临床缓解期 (remission)：症 状和体 征 消 失 , 肺功能恢复（FEV1 或PEF 80预 计 值，维持周以上）临临 床床 分分 期期症状 夜间 PEF四级严重持续连续有症状 体力活动受限症状频繁30%三级中度
8、持续每日有症状 每日应用2激动剂 发作时影响活动1次/周预计值60% 30%二级轻度持续1次/周但2次/月预计值80%变异率 20%30%一级间歇发作1次/周发作间歇 无症状=2次/月预计值的80% PEF 正常, 变异率20%病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内哮喘长期管理严重度分级哮喘发作在合理应用常规缓解药哮喘发作在合理应用常规缓解药 物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困 难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续 状态，状态，status status asthmaticusasthmaticus）哮喘危重状态（哮喘持
9、续状态）鉴别诊断v毛细支气管炎 v喘息性支气管炎 v心源性哮喘 v先天性喉鸣 v异物吸入 v血管环压迫v支气管淋巴结结核 v气道周围肿瘤 v胃食管反流 v寄生虫感染治 疗治疗目标v最少或没有症状 v最少的哮喘发作 v肺功能接近正常 v体力活动不受限 v防止不可逆气流受限v避免药物不良反应 v防止因哮喘而死亡发作期持续期原则坚持长期、 持续、规范 、个体化快速缓解症 状、抗炎、 平喘长期控制症 状、抗炎、 降低气体高 反应性、避 免触发因素 、自我保健 治疗原则治疗原则v短效吸入型2受体激动剂v全身性皮质激素v抗胆碱能药物v短效茶碱v短效口服2受体激动剂v吸入型糖皮质激素v长效2激动剂v抗白三烯
10、药物v缓释茶碱v色甘酸钠v口服激素哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗快速缓解药物长期预防药物急性发作期治疗2受体激动 剂(2-AG)1全身性糖皮 质激素234抗胆碱能药 物短效茶碱吸入型糖皮质激素1白三烯调节剂 缓释茶碱2长效2受体激动剂3肥大细胞膜稳定剂4全身性糖皮质激素5联合治疗6慢性持续期治疗局部抗炎作用强目前最有效 的抗炎药物 哮喘长期控 制的首选药 物1、吸入型糖皮质激素（ICS）直接作用于气道黏膜全身不良反应少吸入皮质激素可降低气道高反应性上皮破坏 粘液分泌 平滑肌收缩炎症过程正常吸入糖皮质激素后杯状细胞分泌杯状细胞增生新生血管形成血管扩张血浆渗透出水肿减轻气道炎症吸入糖皮质激素各种吸入
11、装置示意图各种吸入装置示意图常用的吸入剂型压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入2、白三烯调节剂3、缓释茶碱 4、长效2受体激动剂白三烯合成酶抑制剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特扎鲁司特协助ICS抗炎每日分12次服用药物包括：福莫特罗沙美特罗帮布特罗丙卡特罗慢性持续期治疗慢性持续期治疗l色甘酸钠预防运动及其他刺激诱发的哮喘效果较好副作用小5、肥大细胞膜稳定剂慢性持续期治疗适应证：l短期用于慢性持续期l重度持续患儿长期使用高剂量ICS加吸入型长效2-AG及其他控制药物疗效欠佳时使用6、全身性糖皮质激素7、联合治疗.常用联合： ICS联合吸入型 长效2-AG ICS联合白三烯 调节剂 IC
12、S联合缓释茶碱适应证： 重度持续 单用病情控制不佳 的中度持续慢性持续期治疗给氧给氧抗生素酌情使用抗生素酌情使用镇静镇静处理纠酸补液纠酸补液GCSGCS静滴静滴支气管扩张支气管扩张 剂的使用剂的使用哮喘持续状态的处理机械通气的指征持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善PaCO265mmHg预防复发和教育管理去除诱因特异性免 疫治疗哮喘的教 育与管理预防复发及教育管理哮喘的教育与管理v哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体v加强医患联系，配合执行医疗计划 v传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，合理用药(吸入治疗指导)v耐心解释病情，心理疗法 v强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪) v合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操)预 后预 后v儿童哮喘的预后较成人好 v3060的患儿可完全治愈
