类风湿关节炎的规范诊治 课件

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1、类风湿关节炎的规范诊治 (Rheumatoid arthritis)浙江大学医学院附属二院风湿免疫科 王巧宏RA足类风湿结节临床特征是一种病因不明的自身免疫性疾病 以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征 病程和病情有个体差异 有时伴有多系统损害 关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵 犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等 造成关节软骨、骨和关节囊破坏 最终导致关节畸形和功能丧失骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节 肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指 间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节 晚期受影响的关节通常侵犯的关节诊断要点诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线 改变

2、（及早摄包括腕关节在内的双手相 和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类 标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以 求早期诊断X识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗建立新诊断标准的目的正常/无症状 未分化关节炎期 RA临床症状期RA的最主要临床特征-持续性、侵蚀性RA发生发展的连续过程受累关节数 (0-5)1 中大关节02-10 中大关节11-3 小关节24-10 小关节310 至少一个为小关节5 血清学抗体检测 (0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3 滑膜炎

3、持续时间 (0-1)6周0 6周1 急性期反应物 (0-1)CRP或ESR均正常 0CRP或ESR增高 1 排除其它疾病 6分或以上 肯定RA诊断ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准2009RA分类标准同ACR87标准的区别 排除其它疾病为前提 强调抗CCP抗体和RF 增加了CRP和ESR 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 不再把“持续6周”作为必要条件病程和预后的定义n 病程： 2012年推荐：早期 (6月)、中长期 (6月) 2008年推荐：早期 (6月)、中期(624月) 和长期(24 月)n 预后因素：两者相同 RF和/或抗CCP抗体阳性 影像学出现骨破坏 出现功能受限 关节

4、外表现（血管炎、肺部）E-RA1、晨僵30分钟钟2、多关节节炎：14个关节节区中至少3个以上部位的关节节炎3、手关节节炎：腕、掌指或近端指间间关节节至少1处处关节肿胀节肿胀4、类风类风 湿因子（RF）阳性5、抗CCP抗体阳性* 14个关节节区包括：双侧侧肘、腕、掌指、近端指间间、膝、踝和跖趾关节节* 3条可诊诊断RA。敏感性84%；特异性87%项目 敏感性（% ）特异性（% ）E-RA标准84872010年ACR/Eular标准79.573.31987年ACR标准5893.6E-RA分类标准、1987年ACR标准、 2010年标准的比较RA疾病活动度评估指标 及临床缓解标准JASVINDER

5、A. SINGH，et al. Arthritis Care 64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级患者疾病活动度评分(PAS) 0-10 J Rheumatol2005;32:2410缓解：0-0.25低疾病活动度：0.26-3.7中等疾病活动度：3.71-8.0高疾病活动度：8.0 患者指数数据3常规评估 0-10 Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:755缓解：0-1.0低疾病活动度：1.0-2.0中等疾病活动度：2.0-4.0高疾病活动度：4.0-10 临床疾病活动度指数 0-76.0 Arthritis Res Ther 2005;

6、7:R796缓解：2.8低疾病活动度：2.8-10中等疾病活动度：10-22.0高疾病活动度：22RA疾病活动度评估指标及临床缓 解标准JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care 64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级28关节疾病活动度评分 0-9.4 ArthritisRheum 2003;49 Suppl:S214缓解：2.6低疾病活动度：2.6且3.2中等疾病活动度：3.2且5.1高疾病活动度：5.1 简化疾病活动度指数(SDAI) 0-86.0Rheumatology (Oxford) 2003;42:244缓解：3.3低疾病活动度：3

7、.3且11.0中等疾病活动度：11且26高疾病活动度：26*ACR/EULAR定义的临床缓解：压痛关节个数、肿胀关节个数、C反应 蛋白(CRP，mg/L)及患者整体评估每项评分1，或SDAI 3.3疾病缓解下列情况不能认为病情缓解 活动性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎 近期无原因的体重下降或发热诊断要点鉴别诊断骨性关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等足痛风X线表现银屑病关节炎强直性脊柱炎X线特点骨关节炎骨关节炎X线表现2012年RA治疗推荐 n 治疗目标 早期RA病人：临床缓解 长病程RA病人：低疾病活动度RA的治疗原则 药物治疗:迅速给予NSA

8、IDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏,最大限度的提高患者的生活质量,是最高目标.早期治疗：有效治疗的窗口期，治疗时机非常重要联合用药：视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗，早期DMARDs联合治疗是减少致残的关键方案个体化 功能锻炼 病人教育RA的治疗目标美国FDA指南中的定义 美国ACR(2002)治疗指南中 指出，RA治疗的最终目标 应是完全缓解完全缓解：ACR缓解标准+放射学停 滞,并且连续停药维持6个月Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. FDA. February

9、1999. http:/www.fda.gov/cber/gdlns/rheumcln.htm. Arthritis Rheum 2002;46:328美国风湿病学会(ACR)制订的 的临床缓解标准（1981年）1.无疲劳感2.无关节痛3.无关节压痛或关节活动痛4.无关节肿胀或腱鞘肿胀5.晨僵15分钟6.血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男 性20mm/h)需满足6项中的5项, 并连续维持2个月改良ACR标准：省略了以上第1项；5 项中需满足4项类风湿关节炎的达标治疗理念SASPHCQLFTCSA生物制剂Xn？MTX以甲氨喋呤为配伍中心Xn: CTX， AZA，雷公藤，火把花根治疗方案药物

10、治疗NSAIDsDMARDS /免疫抑制剂糖皮质激素生物制剂NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选 择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的 NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少 、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害 等 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无 效才更改为另一种 不能更改病程和预防关节破坏治疗方案-DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床 症状的明显改善大约需1-6个 月，故又称慢作用药(SAARD) 有改善和延缓病情进展作用 一般首选甲氨蝶呤药物起效时间 (月)常用剂

11、量 (mg)给药 途径毒性反应甲氨蝶呤1-27.5-15mg/w口服 肌注 静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，骨髓抑制 、肝脏毒性，偶有肺间质病变柳氮磺吡啶1-2500-750mg，tid口服皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过 敏者不宜服用来氟米特1-210-20mg, qd口服腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4250mg, qd口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损 害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者羟氯喹2-4200mg，bid口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性 金诺芬4-63mg, qd-bid口服口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白尿 硫唑嘌呤2-350-1

12、50mg, qd口服胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制青霉胺3-6250-750mg, qd口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿等环孢素A2-413mg/kg/d。口服胃肠道反应、高血压、肝肾损害、齿龈增生及 多毛等环磷酰胺1-21-2mg/kg/d 口服 400mg/2w 静注口服 静注恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发、性 腺抑制等类风湿关节炎诊治指南（2010）3. 3. 传统传统DMARDsDMARDs不论患者是否具有预后不良因素不论患者是否具有预后不良因素, ,对于任何病程以及对于任何病程以及任何疾病活动度的患者任何疾病活动度的患者, ,初始治疗初始治疗都推荐使用来氟米都推荐使用来氟米

13、特特(LEF)(LEF)或甲氨蝶呤或甲氨蝶呤(MTX)(MTX)单药治疗单药治疗. .1.1. 预后不良因素预后不良因素 2.2. 高度活动高度活动1.1. 预后不良因素预后不良因素 2.2. 疾病中度活动疾病中度活动 3.3. 短病程短病程1.1.预后不良因素预后不良因素 2.2.疾病高度活动疾病高度活动 3.3.长病程长病程LEFA AA AA AMTXA/BA?2008 ACR Recommendation2008 ACR Recommendationl HCQ-推荐用于没有预后不良因素, 疾病活 动度低, 病程24个月的患者l SSZ-推荐用于任何病程,任何疾病活动度, 但没有预后不良

14、因素的患者. 病程较长,没有预后不良,疾病活动度中度(B(B级级) ) HCQHCQSSZSSZ69:10101014.DMARDs联合治疗效果的研究植物制剂雷公藤 青藤碱白芍总甙生物制剂推荐药物更新JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care 64(5):625-639.生物制剂2008年推荐2012年推荐非-TNF抑制剂非-TNF抑制剂1. Abatacept1.Abatacept阿巴西普(T细胞共刺激阻断 剂)2.Rituximab2.Rituximab利妥昔单抗(B细胞清除剂)3.Tocilizumab托珠单抗(IL-6拮抗剂)TNF抑制剂TNF抑制

15、剂3.阿达木单抗4.阿达木单抗4.依那西普5.依那西普5.英夫利西单抗6.英夫利西单抗7.certolizumab pegol赛妥珠单抗8.Golimumab戈利木单抗 Tocilizumab : IL-6Tocilizumab : IL-6受体拮抗剂受体拮抗剂 目的：目的：TocilizumabTocilizumab与与MTXMTX单药治疗的疗效比较及安全性分析单药治疗的疗效比较及安全性分析 对象：活动期对象：活动期RA 673RA 673例例 方案：方案： Tocilizumab 8mg/kg/4w ; Tocilizumab 8mg/kg/4w ; 观察观察2424周周 MTXMTX 安慰剂安慰剂 参数：参数： ACR20ACR20缓解率缓解率 结论：结论： 疗效：疗效：TocilizumabTocilizumab单药效果优于单药效果优于MTXMTX不良反应不良反应：二者相近（感染最常见，其次为胃肠道损害）：二者相近（感染最常见，其次为胃肠道损害）Ann Rheum Dis 2010;69:88-96AMBITION研究 II II期临床研究：评估有效性及安全性期临床研究：评估有效性及安全性 对象：长期应用对象：长期应用MTXMTX效果不佳的活动期效果不佳的活动期RA 457RA 457例例6 6个月，随机双盲安慰剂对照研究个月，随机双盲安慰剂对照研究 方案：方案：