帕金森病

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1、帕金森病河西学院第二附属医院 任 伟2*概念n 帕金森病(PD)又称震颤麻 痹，是一种常见的锥体外系疾病 ，多发生在中老年。主要症状为 震颤、肌强直和运动减少。流行病学资料流行病学资料n患病率：15-328/10万，55岁，1%n发病率：10-21/10万/年n流行特征：n男女；n白种人黄种人黑人n年龄：40-50岁：40/10万；n50-59岁：100/10万；n0-69岁：250-500/10万；n70岁：700/10万.4*帕金森氏病和帕金森综合征的鉴别n帕金森氏病和帕金森综合征不是一个概 念。n帕金森氏病原发于脑的黑质和黑质纹状 体变性。n帕金森综合征继发于脑外伤、脑血管疾 病、病毒感

2、染、金属中毒、一氧化碳中 毒等。患者出现了类似于帕金森病的临 床表现。5*有人发现PD是由于中脑 的黑质神经元变性所致，使 纹状体系统多巴胺（DA）含 量减少，而乙酰胆碱（Ach） 含量则相对增高，其功能相 对亢进，因而产生PD症状。从1997年开始，每年的4月11日被确定为“ 世界帕金森病日”(World Parkinsons Disease Day)。这一天是帕金森病的发现者英国内科 医生詹姆斯帕金森博士的生日。 【病因和发病机理】 迄今为止病因仍不清楚。 目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易 感性和环境毒素的接触等综合因素有关 。8发病机制1.年龄老化：中年以上主要病变在黑 质和纹状体因分

3、泌多巴胺介质减少导 致震颤、肌张力增高、运动障碍 。 2.环境因素：流行病学调查结果发现 ，帕金森病的患病率存在地区差异， 所以人们怀疑环境中可能存在一些有 毒的物质，损伤了大脑的神经元。9n3.家族遗传性：医学家们在长期的实践 中发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向 ，有帕金森病患者的家族其亲属的发病 率较正常人群高一些。帕金森病的病理生化改变帕金森病的病理生化改变 n黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大 量丧失（5070）以及胶质细胞增生；n路易氏（Lewy）小体：胞桨内圆形嗜酸性 致密包含体，周围呈晕轮状，含大量共核 蛋白。n纹状体多巴胺含量显著减少（8099） 。该生化异常与临床症状的严重

4、程度成正 比。n进行性多巴胺神经元变性和死亡 。帕金森病病理改变帕金森病病理改变12*【病理】主要为黑质致密带中含黑色素神 经细胞减少，变性和空泡形成，胞 浆内有同心形包涵体。蓝斑，迷走 神经背核有类似变化，壳核较轻。 n 1.静止性震颤静止性震颤n 2.运动迟缓运动迟缓n 3.肌张力增高肌张力增高n 4.姿势平衡障碍姿势平衡障碍【帕金森病的临床特点帕金森病的临床特点】 14*【临床表现临床表现】 多在50岁以后，男多于女 （一）震颤 静止性震颤。常从一侧上肢开始，以手 为显著，呈规律性的“搓丸“状动作，每 秒46次，逐渐波及同侧下肢、对侧肢 体、下颌和颈部。活动和睡眠时消失， 情绪紧张时加重

5、。15*（二）强直（肌张力增高） n 从一侧开始，逐渐到对侧和全身。 肢体伸、屈肌张力均增高呈“铅管样“（关 节被动运动时始终保持阻力增高）或“齿 轮状“强直（肌强直与伴随的震颤叠加， 检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停 顿） n因面肌强直，缺乏表情，瞬目减少，好 似“面具脸“。 16*n（三）运动减少 n由于肌张力升高，动作缓慢，随意 运动减少。精细动作障碍，如书写 不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽 呛咳、言语低沉等。 17*n(四)步态异常 n患者步态特殊，身体前倾，上肢 协同摆动几乎消失，步伐小。始 动时困难而缓慢，但越走越快， 尤如前冲，称“前冲步态“或“慌张 步态“。18*【并发症并发

6、症】 晚期由于严重的肌强直和关节僵硬 ，致卧床不起。 常并发肺炎、跌伤和褥疮。19*实验室检查实验室检查 1. 脑脊液和尿里的多巴胺代谢产物 高香草酸减少，基因改变（该病 有20%的遗传倾性）2.正电子发射断层扫描(PET)或单 光子发射断层扫描(SPECT)在疾 病早期可发现多巴胺递质减少， 这些便可确诊是否患帕金森病。 帕金森病的临床诊断标准帕金森病的临床诊断标准 n1.存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓（运动减少）、齿轮样肌 强直和姿势性反射障碍、面具脸、慌张步态等症状和 体征。无锥体束征。但至少要包括头两项其中之一。 n2.没有可以引起继发性帕金森病的病因：如脑外伤、脑血管疾病

7、、病毒感染、金属中毒、 一氧化碳中毒等。 n3.没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损 害以及肌萎缩。 帕金森病疾病临床分期帕金森病疾病临床分期 n Hoehn-Yahr 疾病分期评分 nI 期 ： 单侧受影响nII 期 ：双侧受影响但无姿势平衡障碍 nIII 期 ：出现姿势平衡障碍nIV 期 ：日常生活明显受限，但在他人帮 助下仍可进行 一定活动nV 期 ：生活完全不能自理，必须卧床22*鉴别诊断 n 震颤麻痹须与感染、中毒、外伤、药物以 及动脉硬化等引起的帕金森综合征相鉴别。如 脑炎后引起者，年龄较轻、有脑炎病史，多数 遗留有神经体征。药物引起者，有明显服药史 ，停药后减

8、轻并恢复，如精神病等。如系动脉 硬化引起，常伴有局灶神经体征，多巴制剂治 疗一般无效。 不同类型震颤的鉴别诊断不同类型震颤的鉴别诊断n原发性震颤：姿势性震颤(postural tremor)，做精细动 作(action tremor)时加重，对称性，以手震颤为主，也 可影响头、发音、舌、唇等，以及躯干和下肢。激 动、疲劳可加重，喝酒可减轻震颤。严重时可影响 生活功能。n生理性震颤：幅度细小，自然情况下多仅能被电生 理仪器测得。手外伸、或做精细动作、或紧张焦虑 情况下可放大而肉眼可见。在一些疾病情况下，如 甲亢、低血糖、停药或戒酒时也可出现。注意与原 发性震颤鉴别。n意向性震颤：节奏性震颤，在接

9、近目标时加重，与 小脑病变有关。n静止性震颤：见前原发性震颤的鉴别原发性震颤的鉴别特点原发性震颤帕金森病震颤双侧、肢体或头身、姿 势性、动作性加重、进 展慢单侧、肢体、 静止性、进展 快 肌张力正常增高运动迟缓无有治疗不用、或用心得安等左旋多巴等预后好差25*治治 疗疗n本病至今尚无根治疗法。 目前采用的多数疗法只能 减轻症状，减少并发症， 延长生命。 多巴胺的合成和代谢多巴胺的合成和代谢 DADADADOPAC + H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA + H2O2MAOquinone + H2O2 + .OHhy

10、droquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴制剂 L-DOPAVMT单胺氧化酶抑制剂 Pargyline DeprenylSODReserpineTasmarPargyline DeprenylAmphetamine CocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂n1.抗胆碱药n1867年Ordenstein首先使用 n作用：只对以震颤为主的早期病人有效 。n机制：乙酰胆碱抑制剂 n药物：安坦 (2-4mg tid)n副作用：口干、无汗、面红、失眠、排尿障碍、 扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。n禁忌

11、症：对65岁以上和有认知障碍者不用，青光 眼者禁用。（一）药物治疗（一）药物治疗 28*2左旋多巴（多巴胺替代疗法） 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是 目前最有效的药物。 n作用：对各期病人均有效。但一 般主张在病人出现姿势平衡障碍 或工作受到影响时使用。它对运 动迟缓和肌强直疗效好，对震颤 亦有效。29*2左旋多巴（多巴胺替代疗法） 主要副作用为：胃肠症状，心律 不齐；不自主运动及开关现象 （即动和不动交替出现）。 因此近来应用左旋多巴和脑外多 巴脱羧酶抑制剂的混合治疗。 即美多巴（madopar）和信尼麦 （sinemet）两种，减少了副作用 。左旋多巴制剂剂型左旋多巴制剂剂型n剂型： n普

12、通剂型：n美多巴：200mg左旋多巴 + 50mg苄丝肼n复方左旋多巴：100mg左旋多巴 + 25mg苄丝肼n左旋多巴控释剂：息宁或帕金宁n200mg左旋多巴 + 50mg卡比多巴n左旋多巴弥散型制剂或水剂n100mg左旋多巴 + 25mg 苄丝肼左旋多巴制剂治疗原则左旋多巴制剂治疗原则 n治疗原则： n以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病 人需求和生活质量），求长效而不求全 效n一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加 125mg/天，以达到能维持一般生活质量 的最低剂量为维持剂量n饭前或饭后1小时服用左旋多巴制剂副作用左旋多巴制剂副作用n消化道症状 ；n体位性低血压、心律失常 n

13、幻觉、焦虑、错乱； n剂末现象、开-关现象和异动症 等并发症 。3.3.多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 n作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合 用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状 波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。 n机制：直接作用突触后多巴胺受体。 n使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用 剂量应个体化。临床主要采用溴隐亭，一般与多 巴胺合用。n副作用：主要是幻觉、妄想等精神症状，还有 消化道症状、体位性低血压及意识模糊等。睡眠 发作是值得注意的副作用。 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 协良行泰舒达药 物 剂 量 作 用 受 体 0.25-1mg/dD2 + ， D1 +

14、 50- 100mg/dD2 + ， D3 + 4.4.单胺氧化酶单胺氧化酶B B抑制剂抑制剂 n作用：对早期病人可单用，也可与多巴制 剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用 ？它不易引起异动症和症状波动。n机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化 自由基的生成。 n使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺 (deprenyl)；5-10mg, 2次日。n副作用：消化道症状、体位性低血压。失 睡多见，故不宜晚上用。 5.5.儿茶酚甲基转移酶（儿茶酚甲基转移酶（COMTCOMT）抑制剂）抑制剂 n作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用 时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度； 可增加左旋多巴通

15、过血脑屏障进入脑；n机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代 谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；n适用症：出现剂末效应或“开-关”现象n药物：达是美 (Tasmar or Tolcapone) ：外周 和中枢抑制剂，与左旋多巴同时服用， 100mg 或 200mg, tidn可能导致急性肝坏死。6.6.其它对症治疗：其它对症治疗：金钢烷胺金钢烷胺 1969年Schwab等使用 n作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋 多巴联合用药，可出现耐受性。 n机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。 n药物：金钢烷胺 (50-100mg, bid or tid)n副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状。 肾功能减退时不用。忌急撤药。n癫痫患者禁用。 38*（二）外科治疗（二）外科治疗 （三）其他 头针疗法、体育（三）其他 头针疗法、体育 疗法，按摩等有一定帮助。疗法，按摩等有一定帮助。 39*Thanks!