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1、 中日友好医院耳鼻咽喉科 韩红蕾鼻出血的诊诊断与治疗疗问题：遇到鼻出血应怎麽办？p 鼻出血是耳鼻喉科最常见的症状之一，有时亦是治疗上最为棘手的急症之一。前 言p 单侧鼻出血多为原发性，双侧出血则主要继发于外伤、肿瘤及全身疾病等因素。 出血量或轻或重，轻者仅表现为涕中带血，重者会导致失血性休克。 鼻腔任何部位均可发生出血，小儿及青少年鼻出血大多发生在鼻中隔前下方，即:Littles区，而40岁以上易发生于鼻腔后部的蝶腭动脉供血区域。鼻腔主要血供来源 颈内动脉- 筛前、后动脉 颈外动脉- 颌内动脉 （蝶腭动脉及其分支）鼻腔血供主要来源于颈外动脉系 统，少部分为颈内动脉系统。颈内动脉系统- 筛前动脉
2、、筛后动脉 颈外动脉系统- 颌内动脉（蝶腭动脉及其分支）【病因和流行病学】局部因素全身因素 创伤（包括手术创伤 ）凝血功能障碍炎性疾病和感染使用抗凝药物 肿瘤血管/心血管疾病， 血管畸形遗传性出血性毛细血 管扩张症（hereditaryhemorrhagic telangiectasia/HHT ）表1 鼻出血的病因 常表现为单侧现为单侧 ，偶见见双侧侧出血。出血剧剧烈或鼻腔后部的出血则则表现为现为 口鼻同时时出血 血块块大量凝集于鼻腔会出现现鼻堵症状 部分患者因咽入大量血液出现恶现恶 心、呕吐 失血量达500ml以上时时，则则有头头昏、口渴、情绪绪 烦烦躁、心悸等症状，同时时可伴随血压压下降
3、、心率加快等休克前期症状【临临床表现现】【诊诊断和影像学】 鼻出血诊断的主要目的在于确定出血部位。 需结合临床症状、内镜检查以及影像学检查。 前鼻镜检查：多可发现鼻腔前部的出血出血点鼻腔后部出血则需通过鼻内镜仔细寻找p 下鼻道顶部。尤其易发生于穹隆顶部中后1/3交界处（ 56.5%）；p 嗅裂中隔部。位于中鼻甲对应之中隔处（27.2%）；p 中鼻道后上及上鼻道部位（8.7% ） 对头颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破裂,血管造影术明确出血部位。【鉴别诊鉴别诊 断】咯血：为喉、气管、支气管及肺部出血后，经口腔咯出。常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。根据患者既
4、往病史、体征及辅助检查鉴别。呕血：是上消化道出血的主要表现，血液可从口腔及鼻腔涌出。多伴有消化道疾病的其他症状，必要时行电子胃镜检查明确诊断。【治 疗疗】p 鼻出血治疗疗原则则主要包括： 生命体征的维护维护 出血点的定位 选择选择 合理的止血方法 出血诱发诱发 因素的治疗疗1.全身状态评估首先安慰患者使其镇静，以免过度紧张引起血压 升高、出血加剧。患者取坐位、头部略前倾，用手指捏紧双侧鼻翼 1015分钟，同时吐出口内血液，避免继续误咽 ，对于鼻腔前部的出血经上述处理，尤其是小儿 及青少年多可取得良好的止血效果。如估计失血量大于500ml时，应注意监测血压、脉搏，必要时予以补液，维持生命体征平稳
5、。当血容量减少导导致血红红蛋白低于7+-g/dl时时，需要考虑输虑输 血。如出现休克，应进行急救处理。2. 直接治疗即针对出血部位直接治疗p 鼻腔前部的出血常位于Littles区，可应用化学药物（30%硝酸银、50%三氯醋酸等）或双极电凝对出血点直接烧灼。3间接治疗p 经鼻内镜检查仍不能明确出血部位的病例 鼻腔填塞 鼻腔热水冲洗 血管结扎术 血管造影责任血管栓塞术。 鼻腔填塞。包括前鼻孔填塞和后鼻孔填塞。可采用无菌凡士林纱条、高分子膨胀海绵、气囊或水球囊等材料，一般保留23天。 鼻腔热水盥洗。患者取坐位，鼻腔粘膜收缩表面麻醉后，将Foley氏导尿管经鼻腔插入鼻咽部，注水充盈气囊后向前牵引封闭后
6、鼻孔。将50、500ml的热盐水注入鼻腔，持续约3分钟。 血管结扎术对于难治性鼻出血，经上述方法仍不能控制出血时， 应根据鼻腔血管分布和可疑出血部位考虑进行相应的血管结扎术。具体结扎的动脉包括：蝶腭动脉；颌内动脉、颈外动脉；筛前动脉等 经鼻内镜蝶腭动脉结扎术 经鼻内镜颌内动脉结扎术 经鼻内镜筛前动脉结扎术 颈外动脉结扎术 血管栓塞术通过血管造影数字减影技术，对出血部位定位并对该部位的 血管进行栓塞治疗。对于难治性鼻出血不适合手术或手术无 效的病例可行选择性血管栓塞。 头颅外伤所致的严重性鼻出血，应高度警惕颈内动脉破裂 、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘的可能，需请神 经外科或血管外科共同协助，明确出血部位，并行相应的介 入治疗。病因治疗 鼻出血控制后或多种手段都难以控制时，需完善相关检查，如血液系统出凝血时间，血常规等。如能明确病因，再针对病因治疗。如何预防鼻出血1.生理盐水喷鼻 2.各种软膏的鼻腔局部应用 3.避免鼻腔黏膜的损伤小结1.预预防 2.生命体征的维护维护 3.采用合理的止血方法前鼻镜检查颈外动脉系统血管造影和栓塞出血点明确鼻内镜检查成功止血全身状态评估和处理化学烧灼 电凝止血 前鼻孔填塞鼻腔填塞出血点不明出血点明确出血点不明血管结扎电凝止血
