妊娠期高血压疾病ppt课件

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1、妊娠期高血压疾病（ hypertensive disorder complicating pregnancy)杨燕n是妊娠特有疾病n以全身小动脉痉挛为基本病变n本病常发生在妊娠20周后，以高血压、 蛋白尿、水肿为主要临床表现，严重者 抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，以及母婴 死亡。流行病学调查结果，低体重儿死 亡率134.29，是正常体重儿的15倍。仍 为孕产妇及围生儿死亡的重要原因n妊高征发生率10.32%（86年）9.4%（ 88年）病因n基本病变：全身小动脉痉挛n不清。研究者提出了种种学说来对病因 进行解释。 一免疫学说: 1.夫妇HLA相关性 2.母体产生的特殊免疫抗体不足 3. TH/TS

2、比值上升 4. IgG及补体C3.C4均明显减少二. 胎盘浅着床（子宫-胎盘缺血学说）: 1.子宫张力增高 2.孕妊合并征致使孕妇全身血液循环 不能适应子宫-胎盘需要的情况 三. 血管内皮细胞受损: 血管舒缩因子比例失衡ET（内皮素） TXA2（血栓素A2）NO EDRF(内皮源性舒张因子) PGI2（前列环素） 四. 遗传因素 五 营养缺乏: 低蛋白血症 钙 镁 锌缺乏可引起血 压升高, 而妊娠易引起母体缺钙, 导致 妊娠期高血压疾病的发生, 而补钙降低 其发生. 六. 胰岛素抵抗: 高胰岛素-NO 前列腺素E合成减少-血 管阻力增加妊娠期高血压疾病易发因素：1年轻或高龄初产妇 2营养不良,

3、 如贫血. 低蛋白血症者 3季节变化过大或寒冷季节 4文化程度较高、精神紧张者, 或受刺激 使中枢神经系统功能紊乱者5身材矮胖、体重指数0.24者，低社会 经济状况 6合并慢性缺氧及代谢性疾病者（高血压 、肾炎、糖尿病、营养不良等） 7有高血压家族史或妊娠期高血压疾病史 者 8双胎、羊水过多、巨大儿等引起子宫张 力过大者。病理生理变化全身小动脉痉挛 缺血 脑-点状出血视网膜-A/V=1/21/4肾小球毛细血管 血管通透性 心脏-间质缺血水肿痉挛、 缺血 增加且有渗出 肝脏-肝细胞坏死血管通透性增加 体液渗漏电介质紊乱 肾-肾小球梗死胎盘-动脉梗死蜕膜坏死醛固酮水钠潴留 血液浓缩、血流缓慢 Pt

4、消耗，凝血因子消耗高血压 蛋白尿 水肿 DIC 分类及临床表现：妊娠期高血压： BP140/90mmHg,妊娠期首 次出现，产后12周内恢复正常，尿蛋白（- ），可伴有上腹部不适或血小板减少，产 后方可确诊。 子痫前期： 轻度：BP140/90mmHg,孕20周以后出现, 伴蛋白尿0.3g/24h，或随机尿蛋白（+） ，少数伴有上腹不适，头痛等症状重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体 胡脏器功能不全或胎儿并发症。出现以 下任一情况：BP 160/110mmHg，尿蛋 白 5g/24h或随机尿蛋白（3+） ，血 肌酐106umol/l，少尿，血小板 100109 /L;微血管病性溶血（血LDH升

5、 高），血清ALT或AST升高，低蛋白血 症伴胸腔腹腔积液，持续性头痛或视觉 障碍或其他神经症状，持续性上腹不适 ，心力衰竭、肺水肿、胎儿生长受限、 羊水过少，34周前发病。n慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇 妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白 300mg/24h ；高血压孕妇妊娠20周以 前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升 高或血小板100 109 /Ln妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg 孕前或孕20周以前或20周后首次诊断高 血压并持续到产后12周后。通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发 生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特 异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病 的诊断标准及分

6、类依据。 血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于 140/90mmHg时，不作为诊断依据，须 严密观察。 重度子痫前期是血压升的更高，或有明显 的尿蛋白，或肾、脑、肝和心血管系统 等受累引起的临床症状，其临床症状和 体征见表重度子痫前期临床症状和体征： 收缩压 160-180mmHg，或舒张压 100mmHg 24小时尿蛋白 5g 血清肌酐升高 少尿，24小时尿140/90mmHg 可诊断 2蛋白尿：最好取中段尿，最好24小时蛋 白定量，若300mg/24h，可诊断。反映 了肾血管痉挛或全身痉挛的情况 3水肿：+ +，注意体重增加 0.9Kg/W（隐性水肿）应了解水肿的原 因(妊高征、下

7、腔静脉血流回流受阻、营 养不良、贫血等) 4自觉症状：头昏、眼花、胸闷、恶心、 呕吐、上腹胀痛，一旦出现症状，诊断 重度子痫前期，及时处理 5抽搐昏迷：子痫三、辅助检查： 1眼底检查：视网膜小动脉痉挛情况反映 了体内主要器官特别是脑内小动脉痉挛 情况。故眼底小动脉改变可反映妊娠期 高血压疾病的严重程度。2血液检查：目的有两个n了解有无血液浓缩情况，有无凝血机制 异常n红细胞压积、Hb、全血粘度、血液粘度 、血常规、出凝血时间、严重者测DIC 检查(凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精 蛋白副凝试验3p试验), 了解有无凝血功 能异常。3肝肾功能检查：肝：转氨酶n肾：肌酐、尿酸n电解质：酸碱平衡 4其

8、他：心电图、胎儿成熟度检查等n妊娠高血压疾病的诊断从病史、体征、 试验室检查确定后，应考虑分类。鉴别诊断：1. 与原发性高血压及肾炎鉴别(见表)2子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血 管畸形、脑出血、癔症、低血糖、糖尿病 所致的酮症酸中毒或高滲性昏迷等鉴别。对母儿的影响：1对孕产妇的影响：可引起孕妇脑、心、 肾、肝功能障、凝血机制异常、产后出 血、死亡。妊娠期高血压疾病易致肝脏 疾病：HELLP综合征（肝酶升高、血小 板降低、溶血）死亡率高 2对胎儿的影响：可致胎盘功能减退：胎 窘、IUGR 、死胎、死产、早产、新生 儿死 亡。预防：n预防为主，有效地预防可降低妊娠期高血压疾病发 生率 1定期产前

9、检查及时发现异常，注意对可能存在的 诱因的充分认识。 2妊娠期高血压疾病预测诊断（均在妊娠中期进行 预测） （1）平均动脉压测定（mABP）=（收缩压+舒张压 2）3nMABP11.3Kpa(85mmHg)有可能发生妊娠期高血 压疾病（2）转身试验（ROT）左侧卧测BP后， 子宫对腹主动脉压迫解除，而仰卧时存 在，n仰卧舒张压左侧卧舒张压20mmHg时 为阳性，有发妊娠期高血压疾病可能。 （3）血液流变学试验：低血容量（ Ht35%）血液浓缩,粘稠度升高，全血 粘度3.6、血浆粘度比值1.6 ，提示有 发生妊娠期高血压疾病的倾向 （4）测定尿Ca/Cr比值，如0.04有预测 妊高征的价值预防n

10、1、建立健全妇幼保健网，开展围妊娠期及 围生期保健工作。n2、加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生知 识，自觉产检。n3、指导孕妇合理饮食与休息n4、补钙：12g/日处理：1妊娠期高血压：休息、左侧卧位，夜间休息不好可适当 加镇静剂，门诊随访观察，一般不限盐 。 2子痫前期： ：住院治疗，原则：解痉、镇静、降压， 适当扩容及利尿，适时终止妊娠。防止 子痫及并发症的发生。（1）解痉：介绍硫酸镁（25%）n原理： 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放， 阻断神经肌肉间的传导，使骨骼肌松 驰，能预防和控制子痫发作。 有一定的中枢兴奋性抑制作用，扩张血 管，降低血压，制止抽搐作用。n 临床应用MgSO4治疗,

11、 对宮缩和胎儿均 无影响。用药指征： 1 控制子痫抽搐及防止再抽搐： 2 预防重度子痫前期发展成为子痫： 3 子痫前期临产前用药预防抽搐。A用法：用药原则：短期内使血Mg+浓 度达到峰值。n负荷：25%MgSO420ml（5.0g）+25%GS20ml iv.缓推（小于10分钟，不易掌握）可采用25%MgSO420ml（5.0g） +5%GS100ml iv（大于1小时）n维持量：25%MgSO460ml（15g）+10%GS1000 ml ，维持12小时，每小时滴入11.5g，全日 1520g，不超过总量30g。n按以上原则可连续两日进行治疗，次日治疗可 不需负荷量。B毒性反应：正常血Mg+

12、正常 0.75mmol/L，治疗有效1.73mmol/L， 3mmol/L中毒症状，7.5mmol/L心跳 骤停, 危及生命。n主要是呼吸抑制（骨骼肌及中枢）、心 跳骤停，个别全身潮红、发热中毒时 首先出现的是膝反射消失。 C注意事项：n观察： 1膝反射：存在 2呼吸 不少于 16次/分3尿量 不少于25ml/小时（600ml/d）， 尿少提示排泄功能受抑制,Mg+蓄积中 毒。 4MgSO4应用中，一旦出现毒副反应，立 即以10%葡萄糖酸钙10ml静推， Ca+ Mg+对抗, 能争夺神经细胞上的同一受 体, 阻止Mg+继续结合, 防止中毒反应进 一步加重。 （2）镇静：n*常用 地西泮（安定）

13、：具有镇静、抗惊 厥、催眠和肌松弛等作用。n5mg tid 也可用10mg im.或iv.推注。n*哌替啶 100mg im. Qdn*冬眠合剂 号（哌替啶 100mg+氯丙嗪 50mg+异丙嗪50mg）+10%GS500ml ivgtt或 半量+250ml水,或1/3量+水20ml iv推（510 分钟推完）余2/3量+水250ml ivgtt 冬眠合 剂有较强的镇静、解痉、迅速降压作用， 有效地控制子痫抽搐作用。但降压太快， 影响胎盘血供，通过胎盘进入胎儿引起呼 吸抑制，较少使用，特别是在接近分娩时 不宜，但适于较严重的、MgSO4效果不佳 或产后难以控制的病例。（3）降压：n降压药物使血

14、压下降，但同时减少了重 要脏器、特别是胎盘的血容量，可危及 胎儿，一般仅以解痉、镇静即可起到降 压效果，但对静脉压太高（110mmHg ）可以降压药治疗。选用的药物以不影 响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注 量为宜。肼屈嗪（首选）能降低血压，但尚能增 加心排出量及肾、胎盘血流量。心脏病 心力衰竭者不宜应用此药。n用法：10-20mg bid-tid 40mg+5%GS500ml ivgtt，维持舒张压在 1213.3Kpa（90100mmHg） 拉贝洛尔: 为水扬酸氨衍生物, 肾上腺素 能、受体阻断剂, 并能直接作用于血管, 降低血压, 不影响子宫胎盘血流量, 对孕 妇及胎儿心率无影响。n副反

15、应: 头痛、颜面潮红n用量:50mg+5%GS500ml ivgtt 血压稳定后 改为100mg bid 硝苯地平（心痛定）舌下含化10mg tidqid 24h量不超过60mg ，Ca+拮抗剂 ，能有效地解除血管平滑肌痉挛，降低 外周阻力, 扩张冠状动脉，使血压下降。 尼莫地平 用法：2060mg口服，每日2 3次；或2040mg加入5%葡萄糖250ml 中静滴，每日一次。 甲基多巴: 为中枢性降压药, 兴奋血管运 动中枢的受体, 抑制外周交感神经, 使血 压下降, 妊娠期使用效果好。n用量:250-500mg tid或250- 500mg+10%GS500ml ivgtt qd 硝普钠 不宜妊娠期使用, 因为药物能迅 速透过胎盘进入胎儿体内, 并保持较高的 浓度, 其代谢产物(氰化物),毒害胎儿。分 娩期或产后血压过高应用其他药效果不 佳时才用。n用量:500mg+10%GS1000mlivgtt缓滴, 不 超过72h 卡托普利 （开普通）: 为血管紧张素转 换抑制剂,降压效果良好, 不影响肾血流量 , 但降低胎盘血流量，产后用，用量 :12.5-25mg tid（4）扩容：n原则： 合理扩容：指征：血细胞比