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1、胎盘植入患者的大量输血策略1概要2大量输血定义及目标3输血前的准备于评估4胎盘植入患者输血策略5输血处理流程概要胎盘植入的发生率随着剖宫产率的增加呈平行增长趋势。胎盘植入是造成 严重产后出血的主要因素之一，据报道，胎盘植入尤其是胎盘位于子宫前壁 瘢痕部位的患者平均出血量为3 0005 000 ml，其中约有90%需要输血，有 40%的患者输血超过10 U红细胞悬液。输血是严重产后出血中降低孕产妇死 亡率的重要手段。概要胎盘植入胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫底蜕膜发育不良或创伤性内膜缺陷而侵入子宫肌层导致的一种异常胎盘附着，一般包括部分植入、完全植入和穿透子宫肌层3种情况并发症并发症临床上胎盘植入常
2、常会导致产时胎盘剥离困难、产后大出血，进而导致弥散性血管内凝血（disseminated inravascular coagulation, DIC）、膀胱及肠道损伤、子宫切除、成人呼吸窘迫综合征、急性输血反应、电解质紊乱和肾衰等。概要高危因素高危因素孕妇高龄、多产，有剖宫产史、子宫肌瘤挖除史、过度刮宫所致宫腔粘连、热消融及子宫动脉栓塞史等近年来，随着剖宫产率的增加，胎盘植入的发生率呈平行增长趋势，但目前缺乏准确的数据，国外有报道其发生率为0.4%0.4%。目前认为胎盘植入最重要的高危因素为凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘概要胎盘植入造成的产后出血并不少见，据报道胎盘植入尤其是胎盘位于子宫 前壁瘢
3、痕部位的患者平均出血量约为3 0003 0005 000 ml5 000 ml。处理产后出血，现常用的方法有：使用缩宫素、子宫按摩及按压、及各种 改良子宫缝合术、宫腔填塞、水囊压迫、盆腔动脉结扎、血管栓塞、髂总或 髂内动脉及腹主动脉预防性球囊阻断术等概要据报道，胎盘植入孕产妇死亡率高达7%7%，约有90%90%的胎盘植入患者需要输血 ，有40%40%输血超过10 U10 U红细胞悬液，可见输血在抢救胎盘植入造成的产后出 血中是至关重要的。但是大量输血后凝血功能障碍、酸中毒凝血功能障碍、酸中毒以及以及低体温低体温等并发症的发生，造成 接受大量输血患者的死亡率亦较高。因此，合理、及时和充足的大量输
4、血， 对降低胎盘植入患者的死亡率具有重要意义。大量输血大量输血定义：大量输血定义：成人患者在24 h24 h内输注红细胞悬液18 U18 U（1 U红细胞悬液为200 ml全血制 备，下同），或者24 h内输注红细胞悬液0.3 U/kg0.3 U/kg。大量输血1.1.宏观目标：宏观目标：（1 1）通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；）通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；（2 2）止血；）止血；（3 3）合理运用成分输血治疗出血、休克、）合理运用成分输血治疗出血、休克、DICDIC等等大量输血2.2.具体目标：具体目标：英国大出血输血指南（2006）提出：大出血抢救的主要目
5、标包括：（1）维持血红蛋白水平在80 g/L以上；（2）血小板计数在75109/L以上；（3）凝血酶原时间(prothrombin time，PT) 低于参考值的1.5倍；（4）活化部分凝血酶时间(active partial thromboplastin time，APTT)低于参考值的1.5倍和纤维蛋白原水平在1.0 g/L以上；（5）防治DIC大量输血2.2.具体目标：具体目标：我国大量输血指导方案（推荐稿）（2012）指出的输血目标除了维持 血红蛋白水平在70 g/L70 g/L以上，其余目标与英国指南相同。但是对于产科出血 而言，失血早期血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量，且
6、胎盘植 入患者止血困难，因此我们建议在血红蛋白水平100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)，心率心率30 ml/h，血细胞比容血细胞比容30%胎盘植入患者的大量输血策略失血初期，积极止血的同时应进行液体替代治疗，选用晶体液与胶体液同 时输注，一般两者比例为21（或31）；晶体液以平衡盐液为好。当失血量达到血容量的30%时，或血红蛋白70 g/L时，或血红蛋白为70 100 g/L仍有活动性出血时，开始进行成分输血，首先首先输注红细胞悬液，输 入4 U红细胞悬液后可考虑输注FFP，且FFP与红细胞悬液比例为1111，当血小板计数75109/L时，如需继续输注红细胞和血浆，应早期输注血
7、 小板，血小板计数50109/L时，必须输注血小板。推荐使用红细胞悬 液、FFP、血小板悬液的比例为111。当大量失血致DIC且纤维蛋白原1 g/L时，输注冷沉淀。胎盘植入患者的大量输血策略（一）液体替代治疗（一）液体替代治疗1.失血初期输液：选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为21（或31）；晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。英国皇家妇产科医师协会产后出血指南（2009）建议当失血达500 ml时即需液体替代治疗，当失血达到1 000 ml时，在输血前最多快速予2 000 ml晶体液，输注完毕若血液还未送到，最多输注1 500 ml胶体液。WHO产后出血指南
8、（2012）建议将等渗晶体液作为产后出血容量复苏首选，而非胶体液胎盘植入患者的大量输血策略（一）液体替代治疗（一）液体替代治疗2.保持体温：低体温将增加患者器官衰竭和凝血功能障碍的风险，复苏的同时注意给患者保温，将液体、血液加温后再输入。胎盘植入患者的大量输血策略（二）成分输血治疗（二）成分输血治疗可供大量输血的常用血液制品有：红细胞悬液、FFP、血小板悬液（机采血 小板悬液和手工采血小板悬液）、冷沉淀及重组活化因子VII各种血液成分制品的单位：国内将来源于200 ml全血的血液制品定为1 U1 U 红细胞悬液容量为200 ml，取自200 ml全血1 U血浆为100 ml，取自200 ml全
9、血1 U血小板相当200 ml全血中的血小板数量1个治疗量血小板为1012 U，相当于2 0002 400 ml全血中的血小板1 U 冷沉淀相当于200 ml 全血中的纤维蛋白原胎盘植入患者的大量输血策略（二）成分输血治疗（二）成分输血治疗1.1.红细胞悬液红细胞悬液红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容，红细胞通过血小板边缘化利红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容，红细胞通过血小板边缘化利 于止血。当患者失血量达到自身血容量的于止血。当患者失血量达到自身血容量的30%30%40%40%时考虑输注红细胞悬液，失血量时考虑输注红细胞悬液，失血量 40%40%血容量时应立即输注，
10、否则生命受到威胁。失血量的评估往往不准确，还需结血容量时应立即输注，否则生命受到威胁。失血量的评估往往不准确，还需结 合患者的血红蛋白水平。当患者的血红蛋白合患者的血红蛋白水平。当患者的血红蛋白100 g/L100 g/L时不考虑输注，血红蛋白时不考虑输注，血红蛋白70 70 g/Lg/L时应考虑输注，血红蛋白为时应考虑输注，血红蛋白为7070100 g/L100 g/L，应根据患者是否继续出血、心肺功能，应根据患者是否继续出血、心肺功能 等情况，如心率、血压、肺毛细血管楔压、心输出量等决定是否输注，如有活动性等情况，如心率、血压、肺毛细血管楔压、心输出量等决定是否输注，如有活动性 出血，应输
11、注。对心肺功能良好的患者，血红蛋白维持在出血，应输注。对心肺功能良好的患者，血红蛋白维持在8080100 g /L100 g /L，或血细胞，或血细胞 比容维持在比容维持在28%28%30%30%即可。血红蛋白与血细胞比容应每即可。血红蛋白与血细胞比容应每1 12 h2 h检验检验1 1次次胎盘植入患者的大量输血策略（二）成分输血治疗（二）成分输血治疗2.FFP2.FFP：FFPFFP的主要作用是补充凝血因子和扩充血容量，在大出血时预防凝血因子稀的主要作用是补充凝血因子和扩充血容量，在大出血时预防凝血因子稀 释。当释。当PT/APTTPT/APTT1.51.5倍正常值，和（或）输注红细胞悬液倍
12、正常值，和（或）输注红细胞悬液4 U4 U后，应加输后，应加输FFPFFP ，并且，并且FFPFFP与红细胞悬液比例为与红细胞悬液比例为1111（或（或1212）。）。FFPFFP输注量按输注量按151530 ml/kg30 ml/kg 输注可降低患者死亡率；在输注可降低患者死亡率；在242472 h72 h内输注的内输注的FFPFFP量不宜超过红细胞悬液输量不宜超过红细胞悬液输 注量，即注量，即 FFPFFP与红细胞悬液比例为与红细胞悬液比例为1111（或（或1212）。国外推荐）。国外推荐FFPFFP输注量为输注量为 101015 ml/kg15 ml/kg，根据患者病情、实验室检查情况进
13、行调整。凝血功能检测应，根据患者病情、实验室检查情况进行调整。凝血功能检测应 根据情况根据情况1 12 h2 h检测检测1 1次。次。胎盘植入患者的大量输血策略（二）成分输血治疗（二）成分输血治疗3.3.血小板悬液：血小板悬液：血小板的主要作用是止血目前的共识是急性出血患者血小板计数血小板的主要作用是止血目前的共识是急性出血患者血小板计数50109/L50109/L时输注血小板。时输注血小板。对于大量输血的患者，当血小板计数对于大量输血的患者，当血小板计数50109/L50109/L时，预计输注红细胞悬液量已达患者时，预计输注红细胞悬液量已达患者2 2倍的血容量，倍的血容量， 对活动性出血压迫
14、止血和电凝止血无反应或无效者，通常将血小板对活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者，通常将血小板=75109/L=75109/L视作安全阈值，当血小视作安全阈值，当血小 板计数板计数75109/L75109/L时，如需继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，血小板计数时，如需继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，血小板计数50109/L50109/L时时 ，必须输注血小板。，必须输注血小板。大量输血，输注红细胞悬液大量输血，输注红细胞悬液18 U18 U时应输注血小板悬液以维持血小板时应输注血小板悬液以维持血小板75109/L(75109/L(未获得实验室数据未获得实验室数据 情况下情况
15、下) )。早期输注高比例的。早期输注高比例的FFPFFP、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量，、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量， 推荐使用红细胞悬液与推荐使用红细胞悬液与FFPFFP和血小板悬液的比例为和血小板悬液的比例为111111。血小板稀释性减少是大量输血导致凝血功。血小板稀释性减少是大量输血导致凝血功 能障碍的主要原因，每能障碍的主要原因，每1 12 h2 h应检测应检测1 1次血小板，同时要求血库提供足量的血小板以达到有效的剂次血小板，同时要求血库提供足量的血小板以达到有效的剂 量。量。胎盘植入患者的大量输血策略（二）成分输血治疗（二）成分输血治疗4.4.冷沉淀：冷沉淀：冷沉淀的主要作用是纠正纤维蛋白原和冷沉淀的主要作用是纠正纤维蛋白原和FVIIIFVIII、vWvW因子缺乏，治疗严重出因子缺乏，治疗严重出 血。大量失血致血。大量失血致DICDIC且纤维蛋白原且纤维蛋白原1 g/L1 g/L时输注冷沉淀。冷沉淀时输注冷沉淀。冷沉淀1 U1 U含纤维含纤维 蛋白原蛋白原150150250 mg250 mg及及FVIII 80FVIII 80100 U100 U，应根据患者的实验室指标补充。，应根据患者的实验室指标补充。胎盘植入患者的大量输血策略（二）成分输血治疗（二）成分输血治疗5.FVIIa5.FVIIa：
