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1、中医外科学多媒体课件河南中医学院第二临床医学院 李恒喜手术适应症 (1)有多年溃疡病史,且发作频繁,症状逐 渐加重,经内科治疗无效,影响工作生活 者。 (2)慢性穿透性溃疡,症状明显者 (3)溃疡伴反复消化道出血,经保守治疗出 血不止者。 (4)溃疡伴急性穿孔,经保守治疗无效者。手术适应症 (5)溃疡伴机械性幽门梗阻者 (6)临床上疑有恶变者 (7)其他特殊的溃疡,如应激性溃疡、胰源 性溃疡、胃肠吻合口溃疡等。外科治疗方法 公认的外科治疗方法主要归纳为胃大部切除 术和迷走神经切断术两大类 (1)胃大部切除术 (2)迷走神经切断术 (3)全胃切除术主要并发症及处理 (1)吻合口出血:行保守,如无
2、效,再手术 。 (2)腹腔内出血:腹腔内出血,多可从引流 管内流出鲜血,并可出现严重的腹膜炎症 状,甚至出现失血性休克,作腹腔穿剌和 CT证实腹腔内出血立即行剖腹探查。 (3)十二指肠残端瘘:证实后立即手术行腹 腔,做十二指肠造瘘及空肠营养性造瘘等 。主要并发症及处理 (4)阻塞综合征:吻合口梗阻、空肠输入襻梗阻、 空肠输出襻梗阻,经保守治疗无效者应手术台治 疗。 (5)胃瘫:主要是保守治疗,包括胃肠减压、加强 营养支持,防止水、电解质和酸碱紊乱,促进胃 肠动力药物应用等。 (6)倾倒综合征:术中作吻合口大小要适中,不要 过大,术后2-3个月提倡少食多餐,食物避免过 甜,进食后平卧1520分钟
3、。主要并发症及处理 (7)低血糖综合征:表现为无力、出汗、饥饿感, 并伴有头晕、面色苍白等,进食或输注葡萄糖可 缓解低血糖。 (8)贫血及营养不良:术后少食多餐,注意饮食及 营养搭配。 (9)吻合口溃疡:选择适当的手术方法使胃酸降低 到尽可能低的程度。 (10)残胃癌:诊断较困难,且出现症状多属晚期 ,预后很差。胃十二指肠溃疡急性穿孔 临床表现 1。症状 (1)剧烈腹痛;突发,刀割样。很快波及全腹。 (2)休克症状: (3)恶心呕吐; (4)全身情况:穿孔早期体温多正常,病人蜷屈不 敢动,面色苍白、脉搏细速,6-12小时后,体温 开始明显上升,常有脱水、感染、麻痹性肠梗阻 、休克症状。胃十二指
4、肠溃疡急性穿孔 临床表现 2。体征 (1)腹部压痛及腹肌强直。 (2)腹腔内积气积液: 全腹压痛、反跳痛、板状腹,腹式呼吸减弱 或消失,肝浊音界缩小或消失,移动性浊 音,肠鸣音明显减弱或消失。胃十二指肠溃疡急性穿孔 实验室检查及其他检查 1。实验室检查:白细胞总数及中性粒C增高 。 2。X线检查:立位透视膈下有新月状游离气 体。 3。B超检查:可了解腹腔内渗液多少,有无 局限性积液或脓肿形成,可为穿剌定位。 4。可疑病例作腹腔穿剌。阳性者帮助诊断。诊断与鉴别诊断 有诊断1。多数病人有溃疡病史,且近期有溃疡病活 动症状。 2。突发的持续性上腹部剧烈疼痛,迅速发展 到全腹,并常伴轻度休克症状。 3
5、。检查时有明显的腹膜剌激征,肝浊音界缩 小或消失。鉴别诊断1。急性胰腺炎:其发病不如溃疡病穿孔急骤,腹痛 多由轻到重,位于上腹部,向腰背部放射,早期 腹膜剌激征不如溃疡病明显,无气腹征,血、尿 淀粉酶增高,腹腔穿剌液可为血性。 2。急性阑尾炎穿孔:溃疡穿孔时,漏出物可沿升结 肠外侧沟流至右下腹,引起右下腹疼痛和压痛, 易与急性阑尾炎的转移性右下腹痛相混淆。但急 性阑尾炎的起病不是很突然,腹痛也是逐渐加重 的,疼痛遥程度也较溃疡穿孔轻,体征以右下腹 为甚,无气腹征。鉴别诊断3。急性胆囊炎:急性胆囊炎体征主要集中在 右上腹,有时可触及肿大的胆囊,莫菲征 阳性,无膈下游离气体,B超检查有助诊断 。
6、4。胃癌穿孔:其急性穿孔引起的手电内病理 变化与溃疡穿孔相同,症状体征相似,术 前难鉴别,甚至于术中也难以确认溃疡已 经癌变,或根本就是胃癌穿孔。非手术治疗适应症(1)穿孔小或空腹穿孔,就诊早,腹腔渗液少,无 腹胀,一般情况好,感染中毒症状不明显,不伴 有休克及重要脏器严重病变者: (2)单纯性溃疡穿孔,无合并出血、梗 阻、癌变 或再穿孔等溃疡病的严重并发症 (3)年龄较轻,溃疡病史不长,非顽固性溃疡( (4)就诊时腹膜 炎症已有局限趋势者。手术疗法适应症(1)不适合非手术治疗患者。 (2)经过非手术治疗 6-12 小时治疗,症状 体征不见缓解者。胃十二指肠溃疡大出血 临床表现 1。症状最常见
7、的症状是呕血与黑便。 2。体征腹部体检一般仅有上腹部压痛,部分病人 有胃脘部胀满感。肠鸣音活跃,通常不亢 进,半数病人体温轻度升高胃十二指肠溃疡大出血 实验室检查及其他检查 1。实验室检查:住院病人应定期做红细胞计 数、血红蛋白及血球压积的测定,进行性 下降的提示出血量渐增。 2。纤维胃镜检查:可急诊做胃镜检查,能直 接观察溃疡的部位、大小、深度,并可发 现明显的出血部位,并可在镜下行电凝止 血或局部用止血药止血。诊断与鉴别诊断 有诊断有典型溃疡病发作史或过去检查曾证明有 溃疡病的患者如果发生胃肠道出血,最大 的可能是溃疡出血,绝大部分诊断可确立 ,结合纤维胃镜检查及实验室检查,可以 明确诊断
8、。鉴别诊断1。胃癌出血:纤维胃镜检查可见典型的恶性溃疡表 现,活检可明确诊断,癌肿标记物检查明显升高 提示癌肿存在。其发病不如溃疡病穿孔急骤,腹 痛多由轻到重,位于上腹部,向腰背部放射,早 期腹膜剌激征不如溃疡病明显,无气腹征,血、 尿淀粉酶增高,腹腔穿剌液可为血性。 2。食道与胃底静脉破裂出血:有慢性肝炎、肝硬化 病史突然发生出血且伴有腹痛提示出血来势凶猛 ,常以呕血为主,并很快出现失血性休克。鉴别诊断3。当干呕或呕吐后突然发生出血须警惕食道贲门部 粘膜撕裂征(M-W):食道裂孔疝也可引起大出血 。 4。急生胃粘膜出血:出血前有损伤、烧伤或严重感 染病史,或者有长期服用激素者,应高度怀疑骨
9、粘膜出血。 5。胆道出血:有胆道病史者可出现周期性反复出血 ,呕血、便血均可发生但以便血为主,大多发生 在胆绞痛缓解后,间歇期限约为一周左右。(一)内科紧急处理(1)建立输液通道 (2)应用止血药物 (3)抗酸抗溃疡治疗 (4)经胃管注入冰的生理盐水 (5)经选择性动脉造成影栓塞止血 (6)纤维胃镜下应用激光、电凝止血。(一)外科治疗1。急诊手术台的适应症: (1)急性大出血,短期出现休克征象者 (2)反复多次出血,尤其近期反复大出血(3)出血后经6-8小时内输血600-1000毫升,休克症状无好转或一度好 转,但很快出现休克症状 (4在内科严格治疗期间出现大出血者。 (5)大出血合并有梗阻、
10、穿孔或曾有梗阻、穿孔病史者。经选择性动脉 造成影栓塞止血 (6)患者年龄偏大(50岁以上,有高血压、动脉硬化及肝肾疾病,估计 出血难以自愈者。 (7)近期限胃镜或钡餐检查证实溃疡位于胃小弯侧及十二指肠球部后壁 ,或检查发现溃疡基底部出血呈喷射状者。(一)外科治疗2。手术方式的选择 (1)若病人耐受力良好,可考虑行根治性手术,即 胃大部切除术,出血部位,溃疡病灶都切除,根 治。 (2)若病人情况很差难以忍受长时间性手术者,可 切开胃前壁,出血点:“8”字结扎,不出血后, 再缝合胃前壁。(3)若病人耐受力尚可,但估计难以耐受胃大部 切术可选择溃疡局部切除术,也可选择迷走N切断 加幽门成形或胃空吻合
11、及溃疡出血点缝扎术。瘢痕性幽门梗阻临床表现 1。症状早期是不完全性,渐出现食欲减退,恶心,上腹部饱胀 或沉重感。完全性梗阻:呕吐频繁,量大,为宿食,酸臭,不含胆 汁,呕吐后上腹饱胀感减轻,腹痛消失,过一段时间性又 出现呕吐,全身情况逐渐恶化,消瘦及脱水明显。 2。体征由于患者不能进食,消瘦,脱水,故有严重营养不良胃十二指肠溃疡大出血 实验室检查及其他检查 1。实验室检查:血液浓缩,血清钾、氯化物 和血浆蛋白均低于正常,二氧化碳结合力 和非蛋白氮增高,尿比重升高,偶可见尿 酮。 2。X线钡餐检查: 3。纤维胃镜检查诊断根据长期的溃疡病史及典型的胃潴留症状 结合实验室检查和X线钡餐检查等,多能做
12、出诊断。鉴别诊断1。痉挛性和水肿性幽门梗阻:常为间歇性, 有溃疡病的疼痛发作,中有呕吐,但不剧 烈,亦无胃扩张,呕吐物中多无宿食,多 为当日食物。 2。胃癌所致幽门梗阻:可有恶性肿瘤的全身 症状及癌胚抗原标记物的异常,钡餐、 胃镜、活组织检查可助诊断。鉴别诊断3。十二指肠球部以下梗 阻性病变:如胰头 壶腹部肿瘤压迫十二指肠引起梗阻多有阻 塞性黄疸,CT检查可见该部有占位和浸润 ;十二指肠肿瘤所致梗阻常有血便,肠系 膜上动脉压迫综合征可有呕吐,但一般不 为宿食,呕吐物中有胆汁,钡餐检查可确 定梗阻部位,病人在餐后俯卧1530分钟 后可使食物通过而使症状缓解。手术治疗1。手术前处理 (1)胃肠减压(2)洗胃 (3)补充血容量 、纠正水、电解质代谢紊乱(4)降低胃酸 分泌(5)肠外营养支持 2。手术方式:目前仍以胃大部切除为主,也 可选用迷走N干切断加胃窦部切除。 全身情况差的患者或老年患者可做胃空吻合 加迷走N干切断术中医辩证论治1。脾胃虚寒温中健脾,和胃降逆丁香散 加减 2。痰湿阻胃涤痰化浊,和胃降逆导痰汤 加减 3。胃中积热清泻胃热,和中降逆大黄黄 连泻心汤加减 4。气阴两虚益气生津,降逆止呕麦门冬 汤加减