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1、糖尿病的全科医学处置全科医学教研室高家林 副教授 gaojialin_全科医学专科医学？糖尿病诊疗项目专专科医疗疗全科医疗疗模式与职责“治愈医学”“照顾医学”照顾范围系统/器官/细胞生物/心理/社会技术高新技术基本技术方法专科综合责任间断性持续性（出生死亡）服务内容医疗为主防治保健一体化全科与专科多方位全科医学教学 以传统教学方法为基础 引入全科医师角色 借鉴PBL 教学模式（以问题为基础，以学生为主 体，以教师为导向） 课堂上展示全科医师工作情景 对典型案例进行重现一 、糖尿病的全科医学服务（一）世界性公共卫生问题 -糖尿病1. 危害：糖尿病是初级保健（primary care）门诊最常遇到
2、的内分泌代 谢性疾病，是心脑血管病、高血压的主要原因。是继心脑血管病和肿 瘤之后的第三大非传染病，是心脑血管病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺 疾病之后的第四大死亡原因。2.费用：糖尿病患者的医疗费用大多用于并发症治疗，与非糖尿病人相 比，糖尿病人住院率高、住院时间长、医疗费用高。3.责任：全科医生应该在糖尿病这一需要终身医学照顾的疾病中充分 发挥作用，提供持续性、综合性、协调性、个体化、个性化的医疗服 务。糖尿病流行病学特征全球糖尿病流行趋势：20072025（百万）Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF 2006 糖尿病现状不容忽视-全球糖尿病人数 亿糖
3、尿病相关死亡率增加；心脑血管病变占糖尿病死因 第一位，糖尿病患者冠心病患病率， 由2.3-38.0%增 至19.1-62.2%。糖尿病现状不容忽视 %冠心病患病率 普及性的医疗常识及文明的社会风尚 欠缺较多，因无知而缺乏自我保护能 力、以致受骗上当者经常可见； 医疗经费不足与医疗体制不完善，缺 医少药和医疗浪费并存； 糖尿病及相关疾病已经、并将进一步 增加患者和国家经济负担。 糖尿病现状不容忽视与非糖尿病人群相比： 死亡率 高2-3倍 心脑血管疾病 高2-3倍 失明 高10倍 下肢溃疡及截肢 高20倍在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方国家终末期肾病的首位。 给个人和社会造成了巨大的
4、经济损失。112012年美国用于糖尿病的花费是2450亿美元，其中 1760亿为直接的医疗消费；690亿为间接的花费。较2007 年的1760亿美元增加了43%。单位：Billion国外在直接花费方面糖尿病的危害高医疗费用，劳动力严重损失Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2012. Diabets Care,march 6,2013 43%12并发症的经济负担巨大 糖尿病性神经血管病变、肾病、心血管病变、眼病的花费分 别居糖尿病治疗费用前几位。Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2012. Dia
5、bets Care,march 6,2013 13单位：亿元IDF Diabetes Atlas, 4th Edn. 2009, Brussels, Belgium.糖尿病治疗的负担日益显现 2010年占全国医疗总开支的13%糖尿病患者人数最多的三个国家Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431糖尿病人数 （百万 ）2013 ADA 主席致辞 “直面糖尿病的山呼海啸”患病率：2010年为14%，预计到2025年将上升至23%全球估计有4.39亿人受糖尿病困扰糖尿病的直接医疗成本正以每年8%的速度增长。2007- 2012年，医疗成本从174亿美元跃升至245亿美元
6、。“直面糖尿病高发的山呼海啸，是每直面糖尿病高发的山呼海啸，是每一位糖尿病医生不可推卸的职责。一位糖尿病医生不可推卸的职责。”中国2型糖尿病患病率和收入的关系0123456789102534354445545564年龄（岁）5000RMB% 患 病 率（二）糖尿病需要全科医学服务 1.性质：糖尿病是慢性、终身性疾病，防治的关键在于早期诊断、早期 治疗和严格控制病情，预防和延缓并发症发生发展。 2.困境：糖尿病诊断不难，然而明确诊断后如何为患者提供连续性、综 合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务则非专科医师所能做 到，糖尿病是全身性疾病，可影响不同年龄、不同生理时期的人群， 需要多科室、社
7、会各界的共同参入。 3.义务：全科医生由于其所受的培训和经验，以其独特的态度和技能对 不同患者提供综合医疗保健服务，适度利用社区资源，为患者制定个 体化的治疗方案，并恰当地决定是否需要专科会诊或转诊，协调医疗 保健服务。 4.服务：全科医学服务由于其人性化的服务，追求合作型的医患关系， 可充分发挥个人及家庭的主观能动性，满足患者个性化的治疗需要， 维护患者的利益，提供预防、治疗、保健、康复一体化的服务。 糖尿病管理和教育的组织 参加糖尿病管理的相关人 员 内分泌医生 糖尿病专科护士 营养师 眼科医生 心脏科医生 神经科医生 肾科医生 妇产科医生 心理科医生 足医 其他医务人员 在政府和非政府组
8、织 工作的与糖尿病管理 相关的人员 二、全科医生在糖尿病预防中的 作用 （一）糖尿病的危险因素 1型糖尿病2型糖尿病遗传遗传 易感性 自身免疫 病毒感染 牛乳喂养 药药物及化学物遗传遗传 易感性 体力活动动减少及（或）能量摄摄入增多 肥胖病（总总体脂增多或腹内体脂相对对或者 绝对绝对 增多） 胎儿及新生儿期营营养不良 中老年 吸烟、药药物及应应激（可能） 上述糖尿病危险因素，有些是我们无能为 力的，如遗传因素；而环境中的危险因素 则可通过教育、改变不良生活习惯等进行 预防，减少糖尿病的发生。因此，全科医 生对糖尿病危险因素的认识，将有助于社 区、家庭和个体糖尿病的预防。 （二）糖尿病的医疗预防
9、保健 措施 糖尿病的预防应在各级政府和卫生部门领 导下，发动社会支持，共同参与糖尿病的 预防、保健计划。糖尿病预防实行一、二 、三级预防。全科医生的工作立足于社区 ，熟悉社区环境，并具有人际支持、患者 教育、咨询技巧等优势，可胜任糖尿病的 预防工作 1.一级预防（1）宗旨：旨在预防糖尿病的发生，纠正危险 因素，降低发病率，并提高检出率，尽早诊 断和治疗糖尿病，通过减少和消除糖尿病的 危险因素以及那些将来可能发展为糖尿病的 特殊高危个体或人群采取针对性干预措施来 预防糖尿病的发生。 （2）方法：糖尿病防治知识宣传教育、提倡健 康的生活方式、重点人群筛查 。健康的生活方式改善不良的饮食习惯，避免高
10、脂肪饮食， 多吃蔬菜和富含维生素食品； 防治超重和肥胖； 增加体育锻炼和进行适量体力劳动，戒除 烟酒等不良嗜好。 尽早发现和治疗高血压、冠心病和脂代谢 异常； 对于老年人、妊娠妇女尤其是肥胖者等高 危人群定期进行健康体检。糖尿病重点筛查人群1.年龄45岁，BMI24,以往有IGT或IFG者， 2.有糖尿病家族史， 3.有高密度脂蛋白降低（35mg/dl即0.91mmol/L）和（或） 高甘油三脂血症（250mg/dl,即2.75mmol/L）者， 4.有高血压（成人血压140/90mmHg）和（或）心脑血管病 变者， 5.年龄30岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨 大儿（出生时体重4k
11、g）者，有不能解释的滞产者；有多 囊卵巢综合症者， 6.常年不参加体力活动者， 7.食用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等 。2、二级预防 (1)宗旨：糖尿病二级预防的目的是对已诊断的糖尿病患 者进行治疗，预防糖尿病并发症的发生。尽早控制血 糖、血压、纠正血脂异常、超重和肥胖。 (2)重点方法：二级预防中应加强并发症教育和提倡健康 的生活方式，如并发症的危害性及危险因素，告知非 药物治疗的重要性，调整生活方式，根据患者情况给 予适当的饮食指导和运动建议。 (3)随访：筛查发现糖尿病并发症，应及早进行治疗。对 于无并发症患者，2型糖尿病患者应每年筛查1次。1型 糖尿病患者如首次筛查正常，3-
12、5年后应每年筛查1次 。糖尿病并发症筛查项目 1.眼：视力、扩孔查眼底 2.心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压 3.肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白 与肌酐比值、血肌酐和尿素氮 4.神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼 龙丝感觉 5.足：足背动脉、胫后动脉波动情况和缺血情况、皮肤色 泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝（pianzhi）、毳 毛脱落等。询问有关症状 6.血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、 HDL-C）、尿酸、电解质 3、三级预防 糖尿病的三级预防的目的是减少糖尿病的致残率和死 亡率，改善糖尿病的生活质量。 临床研究表明：严格控
13、制血糖可以降低患者病死率和 致残率，早期慢性并发症经过有效治疗，可以终止或 延缓其进展。 最终目的是保护糖尿病患者的劳动力，提高生活质量 ，延长寿命。 全科医生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间 的桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事 宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想 法，并鼓励患者遵循医嘱、配合治疗等 。三级预防 糖尿病三级预防措施是对糖尿病患者进行综合治 疗、强化治疗，尽量使糖尿病控制达标。全科医 生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间的 桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊 事宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患 者的想法，并鼓励患者遵循医嘱、并和治
14、疗等。 在社区康复治疗中，全科医生和专科医师一起， 制定个体化的方案，遏制糖尿病及并发症的恶化 ，预防新的并发症出现和残疾的发生。三 全科医生 在糖尿病诊治过程中的职责（一）在导入专科诊疗前全科医生的职责 ：全科医生对糖尿病可疑病人，导入有效的专科诊疗 程序之中，专科诊疗确定患者是否为糖尿病、糖尿病类 型、有无并发症，并为患者制订治疗方案。全科医生应 该为患者选择有条件的医院、专科医师，并主动为之联 系安排，提供专科转诊便利，以取得患者和家属的信任 ，为以后患者回到社区治疗打下良好的基础。全科医生在转诊时应向专科医师介绍患者的可能诊断 及治疗情况，及以往的血液生化检查情况。了解专科医 师下一步
15、的检查计划，向患者及家人介绍检查的必要性 ，以取得患者与专科医师的配合。 导入专科诊疗前 全科医生的具体职责1.加强业务学习，提高业务素质。 2.明确糖尿病的诊断和分型。 3.制定恰当的糖尿病治疗方案。2型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症 但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平 降低伴糖耐量低减2型糖尿病细胞功能障碍Adapted from Saltiel 45:1661静脉血浆血糖浓度 mmol/L (mg/dl) 糖尿病 7.0（126） 和/或服糖后2小时 11.1（200） 糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测） 7.8mmol/L,HbA1C8% 开始OHA联合治疗 或胰岛素补充治疗单药治疗可控制 FPG7.0非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白（%） 7.5 血压（mmHg） 130/80 140/90体重指数（Kg/m） M1.1 1.1-0.9 4.5 2型糖尿病控制目标良好 一般 不良IDF/WPR2002降糖药物治疗的选择1.糖尿病治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治 疗、措施个体化。 2.IDF提出糖
