我国的医疗保障制度20944

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1、我国的医疗保障制度Health Health Care System of CHINACare System of CHINADept. of Health Economics,NJMU林振平 E-mail: 1我国的医疗保障制度n第一节 城镇职工医疗保障制度n第二节 农村居民医疗保障制度2第一节 我国城镇职工医疗保障制度概况 3一、我国公费、劳保医疗制度的建立和发展类型概念确立和 发展经费 来源经费 水平享受范围 和对象医疗 待遇经费管 理和使 用原则是我国现阶段 对机关和事业 单位工作人员 以及大专院校 学生实行的一 种免费的医疗 卫生保健制度 。初创阶段 巩固阶段 维持阶段 改革阶段国家

2、财 政拨款 ，属于 国民收 入的再 次分配定额拨款。 每人每年从 1952年18元 提高到1983 年36元国家机关、全民 事业单位的工作 人员和离休人员 ，二等乙级以上 革命伤残军人、 大学生等。免费 或部分 免费各级政府 建立公费 医疗管理 委员会； 专款专用 、单位统 一使用初创阶段 巩固阶段 维持阶段 改革阶段企业单 位的纯 收入， 属于国 民收入 的初次 分配按照一定比 例从企业职 工福利基金 提取。 一般为5.5% 。全民所有制的工 厂、铁路、航运 、地质、商业、 粮食、金融、石 油、水利、民航 等部门的职工及 其家属。企业职 工免费 或部分 免费， 其家属 实行半 免费单位自行

3、管理； 专款专用 、单位统 一使用公费医疗劳保医疗是我国劳动保 险制度的有机 组成部分，是 对企业职工实 行免费，对职 工家属实行半 免费的一种企 业医疗保健制 度。4二、公费、劳保医疗制度存在的主要问题n1. 医疗费用上涨过快。n2. 包得过多,个人的权利与义务脱节，对供需 双方缺乏有效的制约机制。 n3.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费 来源，风险分担能力、资金共济能力差。 n4. 覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。5我国医疗保障制度构成 （单位：%） 医疗保 障类型城市农村城市4.9516.011.1621.7416.409.186.2222.910.5130.6128.389.

4、441.625.780.208.466.172.401.883.271.410.768.052.050.391.420.052.791.090.135.542.746.500.100.098.0476.4044.1387.4434.3038.7459.982.983.732.731.281.078.80城乡合计中城市大城市小城市公费医疗劳保医疗半劳保医疗医疗保险统筹医疗合作医疗自费医疗其他形式6三、我国社会医疗保险制度改革的试点(一）公费、劳保医疗制度改革的尝试n八十年代以来，各地因地制宜对公费、劳保医疗 制度实行多种形式的改革，取得了一定的成效。 主要改革措施有：n1.职工个人分担部分医疗费

5、用,即所谓医疗费与 个人“挂钩”。n2.大病统筹。n3.医院直接管理医疗经费。7（二）探索医改思路和确立目标模式 社会医疗保险模式储蓄医疗保险模式社会统筹和个人医疗账户相结合的模式8（三）城镇职工医疗保险制度改革试点 1994年的“两江”试点 1996年的扩大试点 1998年12月国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定新的医改方案提出“低水平、广覆盖，保障基本医疗”1999年，全国城镇职工医疗保险制度改革全面启动。9四、中国城镇新型医疗保险制度的基本框架n国务院于1998年颁布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架。10（一）

6、改革的目标n从建立社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有企业改革的重点出发，从1998年开始，用3-5年的时间，在我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体系系。 11医疗保险制度改革的主要任务n建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 12（二）医疗保险制度改革基本内容1、我国建立城镇职工基本医疗

7、保险 制度的总体指导思想体现在以下“ 十八个字”上。n n低水平；低水平； n n广覆盖；广覆盖； n n双方负担；双方负担；n n统账结合；统账结合；n n多层保障。多层保障。13n“低水平”即是基本医疗保险水平要与社会主义初 级阶段生产力水平相适应。n体现在两个方面：n一是筹资水平：指目前我国处于社会主义初级阶 段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财 政、企业的承受能力出发，筹集医疗保险金。体 现在筹资水平上，全国筹资水平原则上控制在职 工年平均工资总额在8%左右（5%15%）。n二是保障基本医疗。14基本医疗、非基本医疗和特需医疗n基本医疗：在一定历史时期内，政府根据国家财力 、卫生

8、资源状况、集体和个人经济承受能力，通过 立法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体 居民提供一定水平的成本低效果好的医疗服务。其 特点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化， 是动态的。l非基本医疗：由于单位、企业或个人非正常原因 造成的疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的 机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包 括某些药品属于非基本医疗。l特需医疗：由求医者根据自身的健康和经济条件 ，要求医院或医生提供的非必需医疗服务。其特点 表现在地点、时间、方式、需求、条件等方面的特 殊，以及非医疗方面的保健服务。是为少数人服务 的项目。15n “广覆盖”即是城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本

9、医疗保险。n是指所有城镇用人单位及其职工，企业（国有 企业、集体企业、外商独资企业、私营企业等 ）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业 单位及其职工，都要参加基本医疗保险，打破 过去劳保医疗和公费医疗的界限，全国实行统 一的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇 个体经济组织的业主及其从业人员，也可以纳 入基本医疗保险体系之中。 16n“双方负担”即是基本医疗保险费由用 人单位和职工双方共同负担。n形成新的筹资机制，单位缴费率为统筹 地区职工年平均工资总额的6%左右，个 人缴费率2%。17江苏省13个地市基本医疗保险筹资情况单位（% ）个人（% ）地区名称1个662宿迁5个772连云港、徐州、

10、扬州、 泰州、淮安5个882无锡、常州、南京、南 通、盐城2个992苏州、镇江18看一看我国企业单位社会保险负担如何？n具体说，企业要缴纳五项社会保险费用：n（1）养老保险。缴费率一般职工工资总额的20%；n（2）失业保险。缴费率职工工资总额的2%；n（3）医疗保险。单位缴费率职工工资总额的6%左右；n（4）工伤保险。平均缴费率为企业工资总额的1%左右；n（5）生育保险。企业按不超过工资总额的1%比例缴纳。n上面5项累计企业缴纳的社会保险费要占到职工工资总额 的30%以上，企业负担沉重。 19n“统账结合”即是基本医疗保险基金实行社会 统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模 式。n“横向”社

11、会互助共济与个人“纵向”积累保 障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我 国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。20n 个人账户的含义？个人账户是医疗保险经办机构为参保职工设立的医疗终身账户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴纳费中划入的医疗保险费。214.2%1.8%用人单位年 工资总额6%社会统筹 基金约4.2%职工个人本 人年工资2%个人账户 基金约3.8%社会统筹和个人账户如何建立？22n医疗保险待遇设计n按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原则。n职工医疗费用支付分三段付费，即账户段、自负段和共付段。n个人账户主要用于支付门诊医疗费用。n统筹基金主要用于支付住院医疗费用。

12、23P(%) DeductibleCo-paymentCeilingmixed payment sketch mapExpenditureOSupplemental Medical Insurance起伏线：职工 年平均工资10%封顶线：职工 年平均工资4倍24上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准年龄段自负段共付段1955.12.31前出生 2001.1.1后退休5%一级15%85%二级20%80%三级25%75%1956.1.1-1965.12.31 出生 2001.1.1后退休5%一级30%70%二级35%65%三级40%60%1966.1.1后生 2001.1.1后退休5%一级4

13、5%55%二级50%50%三级55%45%2001.1.1后工作 并在之后退休10%一级45%55%二级50%50%三级55%45%医院等级个人自负附加基金市上年度职工 年平均工资252、合理确定基本医疗保险统筹范围， 实行属地管理。 n以地级市为统筹单位n人口较大的县也可以为统筹单位。263、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制 n社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的 筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预 决算制度、财务会计制度和内部审计制度。 还规定社会保险经办机构的事业经费不得从 基金中提取，由各级财政预算解决。 n个人账户的本金和利息归个人所有，可以结 转使用和继承。 n加强对基本

14、医疗保险基金的社会监督。274、加强医疗服务的管理和制约n主要措施有：n（1）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理-“两个定点”n（2）制定“三个目录”n基本医疗保险诊疗项目n基本药物目录和报销范围n基本医疗服务设施范围和支付标准285、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保 险制度的衔接n离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医 疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；n退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员 个人账户的计入金额和个人负担医疗费用的比例给予 适当照顾；n国家公务员享受医疗补助政策；n允许特定行业的企业建立职工补充医疗保险（保险费 在工资总额的4%以内）；n国有企业下岗职

15、工的基本医疗保险费，由再就业服务 中心以当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。 296、中国基本医疗保险制度改革的相关配套的改革n主要是指：n医疗卫生机构改革n药品生产和流通体制改革30我国将建立比较完善的城镇医疗保障体系城镇医疗保障制度城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险城市医疗救助制度商业医疗保险31第二节我国农村医疗保障制度概况32第二节 我国农村医疗保障制度n一、新型农村合作医疗制度的涵义n二、新型农村合作医疗制度的基本原则n三、新型农村合作医疗制度的基本内容n四、新型农村合作医疗制度的基本特点33政府积极推动n2002年，中共中央、国务院发布关于进一步加强农村卫生工作的决定

16、，明确提出“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”。n2003年，卫生部、财政部、农业部下发了关于建立新型农村合作医疗的意见和关于实施农村医疗救助的意见。34一、新型农村合作医疗制度的涵义n新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。n新型农村合作医疗制度是我国农村基本医疗保障制度。35新型农村合作医疗的目标n新型农村合作医疗制度使参保农民的就诊率和住院率明显提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解，受到农民群众的欢迎。n我国2003年开始试点，并逐步扩大试点，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的总体目标。36二、新型农村合作医疗制度的基本原则n1自愿参加，多方筹资原则n以家庭为单位，自愿参加n农民、村集体和各级财政n2以收定支，保障适度原则n3先行试点，逐步推广原则37三、新型农村合作医疗制度的基本内容n1参保对象n以户籍在农村的所有