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1、胰腺疾病 Pancreatic disease目的要求了解胰腺的解剖与生理 熟练掌握急性胰腺炎病因、发病机制、临床 表现、诊断方法及治疗原则 熟悉慢性胰腺炎病因病理、临床表现、诊断 及治疗原则 掌握胰腺癌和壶腹周围癌病理类型临床表现 、梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断、治疗方法 。 熟悉胰腺内分泌肿瘤的分类、临床表现和治 疗解剖生理胰腺位于腹膜后；横卧于第1-2腰椎前方；长17-20cm；分头颈体尾。解剖生理胰管Wirsung 管，直径2- 3mm。85%主胰管与 胆总管汇合部分共同开 口，但有分 隔。少部分分别 开口。副胰管 Santorini解剖生理血供：胰头血供： 胃十二指肠 A，肠系膜 上A
2、胰体尾：脾 A的胰背A和 胰大动脉及 胃网膜左A胰实质静脉 汇入门静脉 。解剖生理生理功能： 外分泌-胰液：每天分泌约750-1500ml,pH7.4-8.4。主 要成分是由腺泡细胞分泌的各种消化酶及中心腺泡细 胞和导管细胞分泌的水和碳酸氢盐。胰消化酶包括淀 粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、脂肪酶、胰磷脂酶等。 胰液分泌受迷走神经和体液的双重控制，以体液调节 为主。 内分泌-胰岛分泌：1. 胰岛素B 2. 胰高糖素A 3. 生长抑素等D 4. Pp细胞 胰多肽 5. G细胞 胃泌素解剖生理ERCP下正常及异常CBD、PD急性胰腺炎 Acute pancreatitis急性胰腺炎一、病因 （etiol
3、ogy）胆道疾病：梗阻因素：胆结石、胆道蛔虫、十 二指肠乳头水肿、壶腹部括约肌痉挛、狭窄胆胰 共同通路梗阻胆汁反流进入胰管胰腺损伤过量饮酒：直接损伤作用：酒精可直接损伤胰腺组织，使 胰腺泡内脂质含量增高，线粒体肿胀刺激作用：胰液分泌，胰管内压力，Oddi括 约肌痉挛、胰管梗阻细小胰管破裂十二指肠液反流：溃疡、憩室、炎性狭窄、肿 瘤、环状胰腺等十二指肠液反流肠激酶激活胰 酶急性胰腺炎创伤：腹部外伤、手术操作、ERCP。 胰腺血运障碍：低血压（休克）、动脉栓塞、全 血粘度增高胰腺血运障碍胰实质缺血、水肿。 高脂血症 高钙血症；见于甲状旁脉机能亢进者血Ca+ 胰液分泌胰管结石形成其它；药物、妊娠、病
4、毒感染等。急性胰腺炎二、发病机制急性胰腺炎是胰腺消化酶被激活后对本器官自 身及其周围脏器发生消化作用而引起的炎症性疾病 。多种病因多种病因胆汁、十二指肠液逆流入胰管胆汁、十二指肠液逆流入胰管胰液分泌增胰液分泌增 加加胰管内压力胰管内压力 、腺泡、胰小管破裂、腺泡、胰小管破裂 胰液外溢、胰蛋白酶原活化胰液外溢、胰蛋白酶原活化蛋白质消化蛋白质消化组织坏死组织坏死 激活弹力蛋白酶原激活弹力蛋白酶原血管破坏血管破坏出血出血 激活磷脂酶原激活磷脂酶原AA卵磷脂卵磷脂 溶血性卵磷脂溶血性卵磷脂 胰腺及胰周组织广泛坏死胰腺及胰周组织广泛坏死 激活脂肪酶原激活脂肪酶原脂肪分解脂肪分解激离脂肪酸激离脂肪酸 +
5、+CaCa+皂皂 化斑化斑血血CaCa+ + 急性胰腺炎继发全身病变的机制 急性呼吸窘迫综合征 心功能衰竭休克、ARDS、酸中毒、氧自由基、心脏抑制因子（MDF） 肾功衰竭：DIC、休克、血管活性肽、胰酶作用 应激性溃疡（stress ulcer） 多器官功能不全综合征（mutiple organ dysfunction syndrome MODS） 代谢改变：低血Ca+：由于脂肪坏死、游离脂肪酸钙盐皂化、 血蛋白，蛋白结合Ca+ 。 高血脂：25%有甘油酯 高血糖：50%血糖 ，由于胰岛受损胰岛素分泌 高血淀粉酶、脂肪 水、电解质紊乱：脱水低Na+、低Ca+、低Cl-、低K+ 酸硷失衡：酸中
6、毒急性胰腺炎三、病理基本病变：水肿、出血、坏死 急性水肿性胰腺炎：病变轻，间质充血水 肿、局限性脂肪坏死，无出血。 急性出血坏死性胰腺炎：广泛的胰腺坏死 、出血为特征，轻微炎症反应。可转变成 慢性胰腺炎，形成胰腺脓肿。急性胰腺炎胰腺体大片出血坏死灶，严重整体发黑，腹腔 血性混浊渗液，皂化斑急性胰腺炎四、临床表现腹痛恶心、呕吐腹胀腹膜炎体征其他：高热、黄疸、休克、精神症状、Grey- Turner征、Cullen征、胃肠出血、低钙抽搐、DIC 等急性胰腺炎五、诊断主要依据临床表现，实验室检查，影像学发现。 实验室检查1、胰酶测定：血尿淀粉酶：是诊断急性胰腺炎的主 要手段之一。血胰淀粉酶在发病2h
7、后开始升高，24h 达高峰，可持续4-5天，尿淀粉酶在发病后24h后开始 升高，下降缓慢，可持续1-2周。血淀粉酶500u/dl(somogyi法)，尿淀粉酶300u/dl (somogyi法) ，具有诊断意义，测值愈高，诊断正确 率愈高，但测值与病变的轻重程度不一定成比例。 血脂肪酶发病后24h升高，可持续5-10天，严重坏死 者，血、尿淀粉酶可正常，但血脂肪酶升高，更具 诊断意义。急性胰腺炎2、其它项目：血Ca+：发生在发病后第2-3天，与脂肪组织坏死， 组织钙皂形成有关。血Ca+11mmol/L，提示胰腺广泛坏死。血糖改变也是反 映治疗动态效果的敏感指标。血气分析：可早期诊断呼吸功能不全
8、、可反映酸 硷平衡失调，电解质紊乱，是急性胰腺炎非常重要的动 态观察指标。血WBCBUN或肌酐诊断性腹穿：血性混浊液，淀粉酶，脂肪酶急性胰腺炎放射影像学诊断 胸片：左下肺不张、左侧胸水、左半膈肌升高 腹部平片：十二指肠充气、结肠中断征 腹部B超：发现胰腺水肿、胰周积液。同时发现 胆道结石 CT增强扫描：价值高，轮廓改变，胰周积液， 明确坏死部位，胰外侵犯程度 MRI急性胰腺炎重症急性腺腺炎的诊断要点： 1）症状明显，腹膜炎体征重 2）可伴有发热、黄疸、脉搏、 BP、少尿、意识模 糊 3）腹水呈血性或混浊液 4）血尿淀粉酶，脂肪酶增高 5）WBC16109/L 6）血糖11.1mmol/L 7）
9、血Ca+2525U/mlU/ml 胰岛素释放指数胰岛素释放指数0.40.4 影像学检查影像学检查 B B超、超、CTCT、MRIMRI、腹腔动脉造影、腹腔动脉造影、PTPCPTPC、术中术中B B超超 治疗治疗 手术切除手术切除 药物治疗药物治疗胃泌素瘤Zollinger-Ellison syndrome诊断诊断 临床表现临床表现 上消化道溃疡上消化道溃疡 腹痛、腹泻腹痛、腹泻 实验室检查实验室检查 胃酸分析胃酸分析 促胃液素水平测定促胃液素水平测定 促胰液素刺激试验促胰液素刺激试验 定位诊断定位诊断 内镜超声、内镜超声、-相机核素定位、术中相机核素定位、术中B B超超胃泌素瘤Zollinge
10、r-Ellison syndrome诊断诊断 原则原则 控制胃酸高分泌控制胃酸高分泌 切除胃泌素瘤切除胃泌素瘤 药物治疗药物治疗：制酸：制酸 手术治疗手术治疗 高选迷切高选迷切 全胃切除全胃切除脾脏疾病脾脏疾病脾位于左季脾位于左季 肋区，是脾动脉肋区，是脾动脉 与脾静脉间有一与脾静脉间有一 个血窦。脾内含个血窦。脾内含 有大量淋巴细胞有大量淋巴细胞 和巨噬细胞，是和巨噬细胞，是 体内最大的淋巴体内最大的淋巴 器官，也是重要器官，也是重要 的免疫器官。的免疫器官。脾脏疾病脾切除的适应症脾切除的适应症 外伤性脾破裂外伤性脾破裂 门静脉高压症门静脉高压症 原发必性脾疾病和占位性疾病原发必性脾疾病和占
11、位性疾病 造血系统疾病造血系统疾病脾脏疾病游走脾游走脾：少见；多发生于中年经产妇，先天脾脏韧带过 长；临床表现为可推动的肿块，有脾切迹，可因压迫脏器而表 现相应症状；可发生扭转20%、需手术治疗。 脾囊肿：脾囊肿：罕见；真性囊肿内壁有上皮覆盖。（皮样囊肿 、寄生虫性囊 肿、淋巴管囊肿）；假性囊肿内壁无衬里细胞。 外伤血肿或梗塞后液化形成大的需手术治疗。 脾肿瘤：脾肿瘤：少见；良性包括血管瘤、内皮瘤；恶性多为肉 瘤 首选脾切除加放化疗。 脾脓肿：脾脓肿：多来自血行感染，也可继发于脾破裂，临床表多来自血行感染，也可继发于脾破裂，临床表 现为寒热，左上腹痛，影像学有助诊断，穿刺引流或脾切除。现为寒热，左上腹痛，影像学有助诊断，穿刺引流或脾切除。脾脏疾病 造血系统疾病造血系统疾病 遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症 丙酮酸激酶缺乏丙酮酸激酶缺乏 珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 免疫性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜 慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病 慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病 慢性毛细胞性白血病慢性毛细胞性白血病 霍奇金病霍奇金病脾脏疾病脾切除术的并发症腹腔内大出血膈下脓肿 血栓栓塞性并 发症脾切除术后凶险 性感染
