《危重病人的营养》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病人的营养（92页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第十八章 危重病人的营养危重病人出现营养不良的原因： 营养摄入量不足 内分泌和代谢紊乱，使机体无足够的能量、氮 源及其他营养素创伤 感染（细菌，内毒素）细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素合成激素（IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）糖原分解加速 谷氨胺作为能源 脂肪动员加速，游离糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有血糖升高 结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态（自噬现
2、象） 营养不良 第一节 基本概念正常成人营养物质和能量代谢 营养物质的构成和作用 能量代谢 营养评定 静态营养评定 动态营养评定 营养不良的诊断营养物质的构成和作用 正常人所需要的营养物质包括糖、脂类、蛋白质 、维生素、无机盐和水 糖是供给能量的主要物质和构成组织细胞的基本 成分 脂类是脂肪和类脂的总称，主要功能是氧化供能 和构成生物大分子的成分 蛋白质是构成生命体的主要成分，参与多种重要 的生理功能 维生素必须由食物供给，参与各种营养物质的代 谢、促进生长发育和维持正常的生理功能 无机盐包括常量元素和微量元素能量代谢：物质代谢过程所伴随着的能量释 放、转移和利用的过程称为能量代谢能量消耗有关
3、概念 基础能量消耗（BEE）： 人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉 活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影 响时的能量代谢率KJ/d 静息能量消耗（REE）: 指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧 30min后所测得的人体能量消耗。增加了食物的特 殊动力学作用和完全清醒状态时的能量代谢 代谢能量消耗（TEE）：即危重病人静息能量 消耗 总能量消耗：指病人的全天能量消耗，等于静 息能量消耗加上食物的特殊动力学作用和活动 时的能量消耗能量代谢的测定和推算能量代谢的测定 能量代谢方法包括直接测热法和间接测热法 间接测热法又包括闭合式测定、开放式测定和 热稀释法 开放式测定：通过测定吸入气
4、和呼出气中氧和 二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗 的氧和产生的二氧化碳，然后根据韦氏公式算 出 热稀释法：通过测定心输出量、动脉血和混合 静脉血的氧含量，计算氧耗量，推算出能量消 耗能量消耗的推算 BEE（男）=66.47+13.75w+5.0033H-6.755A BEE（女）=655.1+9.563w+1.85H-4.676A能量代谢和氮平衡 能量摄入不足，尽管摄入足量蛋白质，仍将出 现负氮平衡 由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能 量。 根据静息能量消耗、病人的活动情况和营养支 持的目的来决定 在MEE基础上再加上15%MEE能量即为全天非 蛋白能量需要量营养评定对病人营养状
5、态进行全面的估价 包括主观与客观两部分静态营养评定 躯体方面： 脂肪存储量的测定： 三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）：尺骨鹰嘴至肩胛 骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。理想 值男：12.3mm，女：16.5mm .TSF做为机体储存 脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状 态。 骨骼肌量的测定： 上臂中部肌肉周径(MAMC)测定 上臂中部周径(MAC) MAC测量部位与TSF同. MAMC=MAC-TSF0.314 正常值男：20.2cm，女性：18.6cm。肌酐/身高指数（CHI）:正常值为1.09 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于 肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量
6、与肌肉量直接相关, 而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为 0.5. 实测24小时尿肌酐量CHI(%)= 100标准体重尿肌酐量(标准体重尿肌酐量要查专用表) 反映内脏蛋白代谢的指标 血清蛋白质 u血清白蛋白:是判断蛋白质营养不良的重要指标u正常为3.5-5.0/dl。转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠 和更早(其半衰期平均 8.8天，而白蛋白为20天) 地反映营养状态。它可通过放免法直接测定， 也 可通过总铁结合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8TIBC)- 43。正常值为250-300mg/d
7、l，小于30mg/dl时 预后不良。视黄醇结合蛋白（RBP）和甲状腺 素结合前白蛋白（TBPA） 饥饿时变化比转铁蛋白早得多免疫功能测定 u迟发型皮肤超敏反应 u常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病 毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24 小时，红肿区5mm为阳性反应，中度以上营 养不良表现为无反应 u总淋巴细胞计数：低于1500/ml为异常 uTLC=淋巴细胞%*白细胞计数/100。 u补体水平测定动态营养评定体重：理想体重百分比=实测体重/理想体重*100%氮平衡：比较病人每日摄入氮量与排出氮量称为氮平 衡测定，是营养治疗期间判断营养支持效果与 组织蛋白质代谢状况的一项重要指
8、标常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是 否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平 衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足 造成。摄入氮量（g/d）=输入营养液含氮量(g/l)*输 入营养液量（g/d）24小时氮排出量=24小时尿尿素氮（g）+1- 2g+2g氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮 (g/d)-3电解质平衡：体细胞总体积的增加或减少，必然 伴有电解质的改变营养不良的诊断营养不良的分类： 蛋白质营养不良 蛋白质-能量营养不良 混合型营养不良：蛋白质营养不良 恶性营养不良 当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病 人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运
9、铁蛋白 的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不 正常。 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上 臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。蛋白质-能量营养不良 消瘦性 由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与 皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与 其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正 常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上 易于诊断的一种营养不良。混合型营养不良 由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表 现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下 ,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨 骼肌与内脏蛋白质均下降,内
10、源脂肪与蛋白质储备 空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生率均 高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.临床营养支持方法临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养 ，选择的依据是: 1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了 使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。 2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。 3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道 功能而不能进食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因败血 症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是 进食量很少。 4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾 功能衰竭等疾病。营养支持方法选择应用的原
11、则肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养 。周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。肠内营养不足时，可用肠外营养加强。营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。第二节 肠内营养 肠内营养是经胃肠道以口服或管饲补充营养物质 的营养支持方式 营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有 利于合成内脏蛋白与代谢调节 可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维 持肠粘膜的屏障功能，又防止肠道细菌移位的 作用 在同样能量和氮摄入条件下，病人体重增加和 氮保留均优于全静脉营养 技术和设备的要求较低，使用方便，易于管理 ，费用低 营养肠道本
12、身，促进肠蠕动，增加肠血流，保 证营养的吸收和利用适应症： 1. 需要低渣饮食的手术 2.胃肠道疾病 如: 短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病 、 胰腺疾病 3.肠道外疾病 如: 肿瘤化疗/放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充 烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱 心血管疾病 4.TPN向口服营养的过度 5.其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全肠内营养制剂的某些特性肠内营养素的成分 蛋白质：完整的天然蛋白质、分解制成的蛋白分解物 、水解蛋白类和短链肽、结晶氨基酸 碳水化合物：是主要的能量来源。通常采用低渗的淀 粉，而不采用高渗的单糖或双糖 脂肪：有利于脂溶性维生素吸收和补充必需脂肪酸； 多数配方含有长链脂肪
13、酸，少数采用中链脂肪酸（吸 收不依赖胰脂酶和胆盐、不需通过淋巴系统、不依赖 肉毒碱进入细胞内氧化分解） 维生素和矿物质：按每天需要量供给 水残渣： 目前肠内营养配方大多为低渣或无渣 渗摩尔浓度： 选择肠内营养配方和商品要素饮食时，应考虑 其渗透浓度肠内营养配方的种类及选择肠内营养配方的种类 要素饮食：人工制成的包括自然食物中各种营 养素，无需消化直接或接近直接吸收的治疗饮 食 匀浆饮食：由天然食物加工混合匀浆化而成的 混合食物 混合奶：要素饮食的特点： 由氨基酸提供氮源，这种营养制剂不经消化便 可吸收，特别适用于严重消化功能障碍的患者 由水解蛋白提供氮源，适用于轻度或中度消化 功能障碍的患者
14、由整蛋白提供氮源，这种以酪氨酸为氮源的肠 内营养制剂需经完全消化才能吸收，适用于消 化功能尚好的病人 要素饮食的用法：注意配方中糖、脂肪和蛋白质 的来源和比例肠内营养配方的选择评定病人的营养状况，确定营养需要量 根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部 位，确定配方中营养物质的组成 考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液 应尽可能选用等渗配方 病人是否对某些食品过敏或不能耐受 肠内营养配方种类肠内营养的输入途径与投给方式肠道营养的输入途径 鼻胃管喂养途径： 优点：胃的容量大，对渗透浓度不敏感，适用 于要素饮食、匀浆饮食及混合奶的EN支持 缺点：有返流和误吸的危险 空肠造口喂养方式： 是临床EN途径最普遍使用的方式肠内营养的投给方式一次性投入： 多数病人难以耐受次方式，可以用于管饲法注入匀浆 饮食 间歇重力滴注： 适用于鼻胃管、鼻肠管管饲，输注要素饮食或混合奶 连续输注 除输注匀浆饮食外，目前多主张用此种方法，特别适 用于危重病人和空肠造口喂养病人 注入的速度、体积、浓度必须从低值逐渐调节至病人 能耐受的程度危重病人的肠内营养支持危重病人常常伴随有胃肠道功能紊乱或胃 肠道显性或隐性的器质性改变，如应激性 溃疡、非结石性胆囊炎、肠缺血、肠溃疡 、腹泻和肠道细菌移位等危重病人支持模式的改变肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来 自肠腔内营养物质。 肠道粘膜尚需组织特异性营养因
