急腹症的影像诊断

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1、急腹症的影像诊断北京医院放射科 胡荣剑Imaging Diagnosis of Acute Abdomen Diseases1常见急腹症n穿 孔n炎 症n梗 阻n外 伤n结 石n出 血2急腹症的检查方法n腹部透视和平片 首选 立卧和侧卧位, 以观察气, 液征, 结石, 肠梗阻n造影 胃肠造影 诊断性穿刺 (气腹, 肝穿) 动脉造影诊断和治疗大出血、急性肠缺血n腹部CT 部分病例首选,实质性外伤, 肿瘤 Imaging Study of Acute abdominal disease31. 腹腔游离气体胃肠道穿孔 Intraperitoneal free-airn胃十二指肠溃疡 n炎症n肿瘤n肠

2、外伤 Traumatic intestinal rupturen憩室穿孔 Perforation of large diverticulumn开腹术 Abdominal laparotomy急腹症基本病变急腹症基本病变X X线表现线表现4腹部气体征n腹腔内游离气腹-膈下新月形，最早出现 4-5小时， 不同于膈下间位结肠 10%-25%不出现气腹 胃后壁溃疡穿孔局限小网膜囊上隐窝积气n肠壁积气 Strangulated intestinal obstruction SMA embolism急腹症基本病变急腹症基本病变X X线表现线表现56腹腔脓肿 Abdominal abscessn常见: 膈下

3、脓肿n脓肿软组织块影n脓腔内含气、液n相邻器官移位n沿间隙隐窝引流-新脓肿n炎性淋巴引流胸水、炎症、肺不张急腹症基本病变急腹症基本病变X X线表现线表现7急腹症基本病变X线表现n正常空肠 jejunum (弹簧 状circular folds)n正常回肠 ileum (腊肠型) n正常结肠 colon (内有间隔 及结肠袋haustra of colon)n根据肠粘膜皱襞、肠曲形态 和位置判断肠梗阻、扭转, 肠 套叠2. 2. 肠腔扩张积气积液肠腔扩张积气积液8X-RAY征像nErect view: 可见梗阻以上扩张肠曲呈拱 形 长液平征：肠张力低，气柱低平 短液平征：肠张力高，气柱高；两个连

4、续倒 U形nSupine view: 判断肠型及定位9Erect viewSupine 10急腹症基本病变X线表现nLiver, Spleen, Kindey, Gallbladder, Panceas 增大，无特异性 钙化或结石 炎症时局部反射性肠郁张3. 实质器官的改变114. 腹内肿块 MassnIntraabdominal neoplasm 畸胎瘤-牙、骨、脂 肪n假肿瘤征 Pseudotumor 肠腔闭袢内积液鉴别 点: 立位或侧卧位见 液平急腹症基本病变急腹症基本病变X X线表现线表现12急腹症基本病变X线表现n泌尿系结石、胆系和阑尾结石/ 盆腔静脉石 n肠系膜淋巴结 mesent

5、eric lymph noden金属材料异物 n盆腔肿瘤 畸胎瘤 Teratoma of ovary 皮样囊肿 Dermoid of ovary 子宫肌瘤 hysteromyoma的钙化或钙斑n胎粪性腹膜炎n大血管及实质器官的钙化5. 5. 腹内高密度影腹内高密度影13急腹症基本病变X线表现n炎症、外伤腹膜炎-腹脂线模糊增宽 同侧脊柱侧弯 腹壁肿胀积气6. 6. 腹壁异常腹壁异常 - -腹脂线腹脂线 flank stripeflank stripe147.Chestn下胸部异常 Chest 胸水pleura effusion, 膈下脓肿subphrenic abscess, 肺底炎症subpu

6、lmonary pneumonia, 盘状肺不张n膈肌活动受制n胸壁软组织肿胀急腹症基本病变急腹症基本病变X X线表现线表现158.骨 Bonen骨折n骨破坏急腹症基本病变急腹症基本病变X X线表现线表现16急性阑尾炎Acute appendicitisAcute appendicitis17正常阑尾 Normal appendixn长度120cm，平均57cm；n肠外直径 6mm，内有气体或造影剂充盈, 但管壁6mm，管壁环状对称增 厚 2mmn轴位呈双环状的“靶征”，阑尾与扫描轴 平行时，则呈管状征25急性阑尾炎靶征靶征262. 阑尾结石n大小3mm左右n88%阑尾炎伴有阑尾结石27阑尾结

7、石283.阑尾周围炎症改变(70%)n阑尾窝、回盲部及结肠旁沟积液; n阑尾周围脂肪模糊、条状或片状影; n邻近回肠或乙状结肠肿胀增厚; n脓肿abscess，n穿孔和腔外气体征(50%) 29盲肠增厚 pericecitis30M，31Y。发 热，腹痛阑尾周围脓肿31急性阑尾炎穿孔的重要征象 n腹腔脓肿、n阑尾周围积气、n中重度蜂窝织炎n阑尾壁强化伴缺损32阑尾炎CT征象评价n可靠征象：阑尾增粗，伴有蜂窝织炎或 脓肿、阑尾结石n间接征象:阑尾周围淋巴结肿大和盲肠远 端肥厚33急性阑尾炎的影像比较34CT nCT诊断急性阑尾炎的敏感度及特异度普遍高 于US和平片； 2030%病例不典型、诊断不

8、明 确; 20%因临床漏诊而变成穿孔n可以避免了不必要的阑尾切除, 减少腹部探查 的阴性率。20%探查阴性率n在排除阑尾炎后，能够诊断其他类似阑尾炎临 床症状的疾患。n缺点是孕妇、小儿等不易检查，或扫描前准备 期长、繁琐，或费用偏高。35US n无禁忌证, 适宜小儿、孕妇及老者，费 用低等，可以首选。n对非穿孔阑尾炎阳性率及特异性高。36腹部平片诊断信息极有限n阑尾结石n阑尾炎引起的肠郁张n阑尾穿孔所致腔外积气征n局部包块推移肠管3738肠 梗 阻Intestinal ObstructionIntestinal Obstruction39肠梗阻分类：n机械性：Mechanical obstru

9、ction 由于肠腔狭窄或闭塞而使肠内容物通过障碍，病变可以是肠 壁，肠内或肠外因素，如蛔虫、胆石、肠道闭锁、炎性狭窄 、肿瘤、粘连n动力性：Dynamic obstruction 由于肠壁神经障碍因素而无机械阻塞 如肠麻痹或 肠痉挛n血运性： 肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹40肠梗阻病理生理1. 梗阻以上肠管蠕动增强、积液积气、肠管扩张 ，内压增高，肠壁血循环障碍，肠壁坏死 、穿孔 肠内压 40mmHg, 血流减少 80mmHg， 血流明显减少 2. 电解质紊乱，体液丢失有害物质增多 肠内积液- -加重坏死、穿孔细菌繁殖增多 41肠梗阻临床表现n腹痛，腹胀n呕吐n停止排气排便n便血n

10、肠鸣音亢进减弱消失n肠型和包块n发烧，心悸，休克，白细胞增高42机械性肠梗阻43正常小 肠 GI,CT44单纯性肠梗阻X征n小肠扩张大于3cm, 结肠扩张大于7cmn36小时出现X线征n小肠弓形肠曲胀气扩张n长或短液平征，梯形排列n早期肠蠕动亢进, 后期则减弱和液平增宽n慢性肠梗阻肠壁增厚45Erect viewSupine 461.单纯性小肠梗阻CT征像n小肠扩张，以 3cm的肠外径为标 准，肠管内含有气体 和液体n梗阻后的肠管塌陷 ，或表面为正常管径 的肠道n狭窄梗阻带肠狭窄 47不同肠段的 肠扩张48n 指一段肠管沿系膜长轴扭转或肠管两个 临近点受外来限制或压迫而被梗阻，并 且以此点形成

11、肠扭转(volvulus)导致肠缺 血。如腹内疝，肠粘连,多见small intestine sigmoid colon闭袢性肠梗阻Closed-loop intestinal obstruction49闭袢性肠梗阻 Closed-loop intestinal obstruction50闭袢性肠梗阻的X线征n小肠 Coffee bean征（内充气征） 假肿瘤征pseudotumor（内充液体） 位置形状固定, 8字、C字、香蕉串、花瓣型 空回肠转位（180度以上）n乙状结肠 中下腹宽大的（10cm）、马蹄形的肠管扩 张 钡灌肠显示鸟嘴状51闭袢性肠梗阻的X线、CT征M/90，腹胀4d，乙状结

12、肠扭转52CT表现特征n受累肠管逐渐靠近n鸟嘴征(birds beak sign)：长轴纵切面显 示肠道逐渐变细n漩涡征（whirlpoolsign）提示闭袢肠道 扭转2转以上者呈轮 状排列53CT表现特征n指受累肠管、肠系 膜及血管以梗阻中 心点（漩涡中心区 ）沿时针或逆时针 旋转呈轮状排列。n受累肠管、肠系膜 增厚、水肿，管腔 积液或塌陷无积液漩涡征 whirlpool54绞窄性肠梗阻n定义：在单纯肠梗阻基础上出现 肠管缺血坏死n闭袢性肠梗阻，肠扭转及腹内疝 易演化成绞窄性肠梗阻n绞窄性肠梗阻死亡率10%37%Strangulated intestinal obstruction55绞窄性

13、肠梗阻临床症状n严重腹绞痛，并进行性加重n发热n腹膜炎体征，肠鸣音弱或消失n血细胞升高56X征n肠扩张显著，液平长或消失n肠壁增厚n肠间距宽n膈下积气或腹腔游离积气57绞窄性梗阻CT征象 n肠壁对称性环形增厚，3mmn肠壁出血，平扫CT值20Hun肠壁积气征n肠壁不增强或异常增强,（延迟1015分 CT扫描可见病变肠壁增强, 其密度高于 邻近正常密度肠管）58绞窄性肠梗阻的重要CT征象1.肠壁不强化或强化较差 2.肠壁呈锯齿征 3.大量腹水 4.广泛肠系膜水肿、血管充血 5.肠系膜血管的异常走行59n+C肠型环 形增强增厚 ，10mmn-C肠壁密度 增高（出血 ），邻近肠 梗阻增厚60绞窄性梗

14、阻n肠型环形增厚n50s扫描不增强n15分扫描n肠壁异常增强n14cm回肠坏死切 除61绞窄性梗阻n肠系膜血管异常 走行n漩涡征n48小时肠系膜血 管不强化-缺血n手术:小肠扭转 和梗死62二麻痹性肠梗阻n麻痹性肠梗阻表现为 成比例的小肠和结肠 以及胃均扩张（ 68mm）而没有移 行带；n肠内积液较少n多见腹部术后、腹膜 炎等Paralytic ileus回肠克隆氏 病术后63常见原因n粘连 Intestinal adhesion; 40%n肿瘤 Tumor 35%n炎性狭窄 Inflammatory stricture 11%n肠扭转 volvulus 4%n腹疝 Abdominal her

15、nias 3.4%n其它 6.6%64肠粘连 intestinal adhesionn约占1/3n腹部手术后60%发生 肠梗阻n粘连性肠梗阻一处或多处甚至广泛性肠粘连 n常规CT诊断往往在发现不了可疑病变，多依 靠推测肠粘连为可能梗阻原因，结合手术史65腹外疝 external hernias66漩涡征whirlpool腹内疝腹内疝 internal herniasinternal hernias67结肠癌3 3肿瘤肿瘤n n肠肿瘤主要依靠肠造影诊断，肠肿瘤主要依靠肠造影诊断，CTCT对早期病变对早期病变 帮助不大，主要了解肿瘤大小，肠壁外侵犯器帮助不大，主要了解肿瘤大小，肠壁外侵犯器 官及范围和淋巴结转移情况官及范围和淋巴结转移情况68乙状结肠憩室炎伴小肠梗阻4 4炎症，炎症， 脓肿脓肿69粪石性肠梗阻705. 肠套叠Intussusceptionn 指部分肠管及其系膜、血管套入其相连 的肠管内，外层称为鞘部，其余为套入 部，广泛肠套叠引起肠梗阻，肠缺血、 坏死甚至穿孔 7172横结肠套叠73肠套叠分型小肠型 空肠-空肠 少见 ileoileal 回肠-回肠 回结肠型 回肠-结肠 最常见 ileocecal结肠型 升结肠 常见 colic 横结肠 74儿童肠套叠n多数原因不明，如有腹泻、食物过敏以及上呼 吸道感染等则可诱发，n多见2岁