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1、肺炎PNEUMONIA北京大学第一医院呼吸内科Definitionn肺炎：肺组织即终末气道、肺泡和肺间质在内的肺部 炎症。n炎症的性质n感染（pneumonia ） n物理和化学因素（ pneumonitis ）n过敏和免疫因素（ pneumonitis ）Pneumonia is still a serious problem in clinical practice.n发病率高：10%的急诊、0.5-5%的住院患者n死亡率高：细菌性肺炎占人口死因的第五位n革兰氏阴性杆菌性肺炎的死亡率可高达50%以上n细菌耐药逐年增加（MRSA、ESBL）n新的病原体的出现EpidemiologyDefen
2、sive mechanismn正常气道-免疫防御功能n吸入气体的过滤和湿化n咳嗽n黏液纤毛转运系统n体液及细胞免疫系统n中性粒细胞和巨噬细胞n以上防御功能损伤时，易发生肺炎Entry of Pathogen into Lung Tissuen上呼吸道来源：口咽部定植菌的吸入n空气中病原体的吸入：结核、军团菌、病毒n胃肠道定植菌的反流吸入n病原体血行播散n直接植入或邻近感染部位蔓延Predisposing FactorsClassification分 类 名 称解剖分类 大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎临床表现 典型肺炎、非典型肺炎获得背景 社区获得性（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）病因分
3、类 细菌性、病毒性、支原体、衣原体、真菌性、过 敏性、药物性、理化因素所致肺炎Anatomic Classification of pneumonia名称病变变部位特点大叶性肺炎 （Lobar pneumonia ）肺泡多为原发吸入引 起小叶性肺炎支气管肺炎 （Lobular pneumonia ）细支气管、终末 细支气管、肺泡双侧小片分布、多 为继发 性间质性肺炎 （Interstitial pneumonia ）肺泡间隔、支气管 周围间质弥漫性肺炎CT air-bronchogramLobar Pneumonian n大片渗出和实变影大片渗出和实变影；n n呈肺叶和肺段分布；呈肺叶和肺段分
4、布；n n近胸膜处边缘清晰。近胸膜处边缘清晰。此种病人临床查体会有什么体征？此种病人临床查体会有什么体征？Lobular PneumoniaPatchyBilateraln n斑片状渗出影；斑片状渗出影；n n边缘密度浅而模糊；边缘密度浅而模糊；n n病变散在、分布不规则病变散在、分布不规则Interstitial Pneumonian n不规则条索状、小结节状不规则条索状、小结节状、网状影；、网状影；n n一侧或双侧弥漫性病变。一侧或双侧弥漫性病变。Anatomic Classification名称常见见致病菌大叶性肺炎肺炎链球菌、葡萄球菌、结核菌 等小叶性肺炎革兰阴性杆菌、支原体等间质性肺
5、炎病毒性、肺孢子菌肺炎等Classification by Clinical Manifestationn典型肺炎（typical pneumonia）n非典型肺炎（atypical pneumonia）Classification by Clinical Manifestation 典型症状： 急性起病 发热（高热、寒战） 咳嗽、咳痰 其他：胸痛、呼吸困难 体征： 肺实变 肺部湿啰音 辅助检查： WBC显著升高 影像学：肺叶或肺段实变； 痰革兰染色：革兰阳性双球菌 治疗：内酰胺类抗生素有效。 非典型表现： 起病缓慢 低热 干咳 其他：头痛、咽痛、乏力 体征： 轻微 辅助检查： WBC正常或轻
6、度升高 影像学：支气管肺炎或间质 性肺炎； 痰革兰染色：中性粒细胞很 多而未发现病原菌 治疗：内酰胺类抗生素无效。Different Classification of Backgroundn社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia, CAP ）n医院获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia, HAP）n医疗相关肺炎（Health care-associated pneumonia, HCAP）社区获得性肺炎n在医院外发生的肺炎，或具有明确潜伏期的病原体感染在入院后平均潜伏期内发病的肺炎n主要致病菌：肺炎链球菌、非典型致病菌、流感嗜血杆
7、菌、金葡球菌、病毒等n经验治疗：-内酰胺类+大环内酯联合或呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）单药医院获得性肺炎n指入院时不存在、也不处于感染潜伏期而于入院48小时后在医院内(包括老年护理院、康复院)发生的肺炎nG-杆菌（20-60%）为主，肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌、金葡菌 (包括MRSA)、厌氧菌等n治疗：根据病原和药敏结果选用抗生素Diagnostic Criteria of CAPn 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；n 发热；n 肺实变体征和(或) 湿性啰音；n WBC 10 109/ L 或25/LPF，鳞状上皮2周n预后差
8、，病死率高。军团菌肺炎 （Legionella peneumonia，LP）nG-杆菌，胞内感染， 14个血清型，致严重CAP的第2位；n污染的供水系统、空调、淋浴器、医用湿化器等气溶胶吸入；n易感者：年老体弱，慢病患者，易发展为重症肺炎；n临床表现：军团菌肺炎：急性高热、粘痰或血痰，胸痛，呼吸苦难；相对缓脉、中枢神经症状；Pontiac fever: 无肺炎X线表现的多系统损害：发热、腹痛、腹泻、神经系统症状；n血象：WBC正常或升高；n生化：低钠血症，重者可呼吸衰竭、肝、肾功能损害。n影像：以渗出、实变为主，单侧或双肺多发入院第1日入院第3日入院第5日n诊断：尿军团菌L1抗原；血清抗体滴度
9、呈4倍增高。n治疗：首选红霉素（3-6g/d），其次为阿齐霉素（0.5/d）、喹诺酮类（左 氧0.5/d）、利福平（0.45-0.6/d）n疗程：2-3周，肺部阴影吸收慢（2周开始改善，1-2个月完全消散）Legionella peneumonia支原体肺炎 （Mycoplasmal pneumonia，MP）n儿童、年轻人，秋冬季好发、自限性n飞沫传播（人一人传播），15-20% CAPn潜伏期2-3周，通常起病缓慢n症状：发热、乏力、咽痛、干咳（刺激性呛咳）、少量粘痰 等n肺外表现：皮炎、中耳炎等nWBC正常或略高，中性粒为主n影像学：支气管肺炎、间质性肺炎n冷凝集实验1：32、MP-Ig
10、M Cold Agglutinin Mycoplasmal PneumoniauX线胸片： 多种形态淡片影 节段性分布 游走性u治疗： 首选：红霉素 其他大环内酯类或氟喹诺酮类 疗程：1-2周SummaryvDefinition of pneumonia: inflammation of terminal airways, alveolar spaces and interstitiumvclassification of pneumonia: different category、 different feature、different pathogen vDiagnosis of pneumonia: clinical, imaging, laboratory, pathogen vTreatment of pneumonia: proper diagnosis、proper antibiotics (experiential therapy)课后思考题n大叶性、小叶性、间质性肺炎的影像学特点 和常见致病菌？n 典型、非典型肺炎的临床特点和常见致病菌？n社区获得性、医院获得性肺炎二者有何区别 ？n各型肺炎的临床表现和影像学特征，首选抗 生素？疗程？北京大学第一医院呼吸内科北京大学第一医院呼吸内科: : 牟向东牟向东
