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1、心肌梗死的观察和护理华北油田中医院 鲍丽秀心肌梗死的定义l急性心肌梗死是由于急 性持续性冠状动脉供血 不足所造成的心肌坏死 。心肌梗死的特征l临床以胸痛、急性循环功能 障碍、心律失常以及反映心 肌急性损伤、缺血坏死的全 身反应与一系列心电图的动 态改变为特征。l病情重、变化快、并发症多 、病死率高。l因此在此类患者的临床护理 中要密切观察病情，注意病 人的生活及护理，对其病程 转归十分重要 心肌梗死的先兆症状l急性心肌梗死发病突然，但约有50 80的病人发病前12天或更 长时间有先兆症状l及时处理先兆症状l可使部分病人避免发生心肌梗死。心肌梗死的先兆症状l既往无心绞痛者出现心 绞痛l原有的稳定
2、型心绞痛变 为不稳定型，且发作频 繁，程度较重，持续时 间较长，硝酸甘油疗效 较差，疼痛时伴心电图 明显缺血性改变。心肌梗死的护理l吸氧。 流量46 L/min。 吸氧可改善心肌缺血低氧症状，有助于减轻疼 痛。l心电监护。持续进行心电图、血压和血氧饱和度、呼吸的监测，每15分钟记 录心电图一次，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，为 恰当作出治疗方案，避免猝死提供客观资料。l迅速建立两条静脉通路。以备患者病情变化时能够得到及时的药物治疗，提高抢救成功率 。 . 备好除颤器及抢救车，置于备用状态。心电监护仪之电极 位置l三电极（综合导联）负极（红）：右锁骨中点下缘；正极（黄）：左腋前线第四肋
3、间；接地电极（黑）：剑突下偏右。l五电极右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间；左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间；右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处；左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处；胸导（C）：胸骨左缘第四肋间。心肌梗死的一般护理：休息和活动l第1-3天患者绝对卧床休息。包括躯体的休息及大脑的休息，减 少亲友探视，防止情绪激动，降低组织代谢及耗氧量。护理操作 尽量一次完成，少搬动患者，减轻心脏负担。l第3-6天鼓励病人每小时深呼吸和屈伸双足数次。还可做些轻缓 的四肢主动与被动活动。以避免发生肺不张和栓塞。无并发症者 可在床上坐起，一天数次，每次10-15分钟，可在床边使用便盆 。l第
4、二周，可在床边走动，以不出现症状为限。逐渐增加活动量。 适当活动可有效促进冠状动脉侧枝循环的建立，促进心肌梗死的 康复。l如在发病后曾合并心源性休克、心功能不全、严重的心律失常等 ，卧床时间可延长，直至并发症得到控制。病情稳定7天后再按 上述原则逐步增加活动量。心肌梗死的一般护理：心理护理l心肌梗死突然发病，患者毫无思想准备而产生焦虑、 恐惧等表现。l及时了解病人心理状况，鼓励病人表达自己的感受。l对病人的问题，耐心倾听，清楚解释，告之病情的正 向变化，多询问病人的自觉症状，态度亲切和蔼，服 务周到。使之得到安慰，有一种安全感。l对病人进行冠心病知识教育，解释监护仪的使用和治 疗情况。l与家属
5、联系，给与情感支持，必要时使用镇静剂。心肌梗死的一般护理：饮食指导ll限制总热能 急性心肌梗死2-3d时以流质为主，每天总热能为2.09- 3.35MJ(500-800kcal)。可食用藕粉、米汤、菜水、去 油过筛肉汤、淡茶水、红枣泥汤、宝宝乐等。应少量 多餐，避免一次量过多，以预防心律失常。凡胀气、 刺激性流质饮食不宜吃，如豆浆、年奶、浓茶、咖啡 等。l控制液体量，减轻心脏负担 口服液体量应控制在1000ml/d，可进食浓米汤、厚藕 粉、枣泥汤、去油肉绒、鸡绒汤、薄面糊等。饮食指导（二）l清淡饮食 选择容易消化吸收的食物，少量多餐为主；病情好转 后改为半流食质，总热能4.18MJ（1000k
6、cal）/d左右 。可食用的有鱼类、鸡蛋清、瘦肉末、嫩碎蔬菜及水 果；主食用面条、面片、馄饨、面包、米粉、粥等。 不且过热过冷l限制脂类 按低脂肪、低胆固醇、高多不饱和脂肪酸的饱食原则 ；病情稳定后，病人逐渐恢复活动，饮食可逐渐增加 或进软食。脂肪限制在40g/d以内，伴有肥胖者应控制 热能和碳水化物，以维持理想体重为好。饮食指导（三）l注意钠钾平衡l适当增加镁的摄入，有利于防止或减轻并发症 ，尤其有利于防止或减轻心律失常和心力衰竭 的发生与发展。l一般建议低盐饮食，若急性期小便中钠丧失得 多，则不必过分限制钠盐。l膳食中钠、钾、镁的摄入。应根据病情随时调 整。 饮食指导（四）l急性心肌梗死伴
7、有心功能不全时，常有胃肠功 能紊乱，饮食更应注意：发病开始的第12天 ，仅给热水果汁、米汤、蜜水、藕粉等清淡流 质饮食。每日67次，每次1001 50ml。l若患者的心律失常有所好转，疼痛减轻后，可 逐渐增加一些瘦肉、蒸鸡蛋白、稀米粥等饮食 。随着病情的恢复，病后6周可采用冠心病的 饮食治疗，但饮食仍须柔软、易于消化。 心肌梗死的一般护理：排便护理l保持大小便通畅l对于老年男性伴 有前列腺肥大者 ，尽量避免插导 尿管心肌梗死的一般护理：排便护理l急性心肌梗死患者由于卧床休息、进食减少、 使用吗啡等引起便秘，l用力排便时可使腹内压猛增，增加心脏负荷， 加重了心肌缺血和氧耗，易诱发心力衰竭、肺 梗
8、死甚至心脏骤停。l加强排便护理。排便方法指导 l由于环境及排便习惯方式的改变，多数患者开始时不习惯 卧床排便或有人在旁。护理人员要耐心说明床上排便的重 要性，以取得患者配合，l如患者不能适应卧床排便，可将床头抬高2030，以 增加患者舒适感。排便时叮嘱患者放松情绪，张口哈气以 减轻腹压，勿屏气和用力排便，必要时可预防性含服心痛 定10 mg，并做好床边监护，以免发生意外。l按摩通便 每日3次按摩患者腹部，将两手搓热放在以脐 部为中心的腹壁上，由升结肠向横结肠、降结肠、乙状结 肠做环行按摩，每次10 min，以促进肠蠕动，促使粪便排 出。缓泻剂的应用 l根据患者便秘的程度给予相应的处理。可给予果
9、导片 、麻仁丸等药物，每晚服用。也可给予开塞露通便， 每次12个。l用泻药后，密切观察患者的排便情况，防止因排便次 数增多而致腹泻，引起脱水和电解质紊乱，同时对肛 周皮肤变红时给予皮肤处理，避免褥疮发生。l顽固性便秘患者 可选用123灌肠液，行小剂量低位 灌肠，可起到良好的润滑作用，促进顺利排便。一般 不给老年人大剂量灌肠，以免因结肠突然排空引起意 外。疼痛的观察 l急性心梗多以疼痛为主 要症状，疼痛可使交感 神经兴奋，心肌缺氧加 重，促使梗死范围扩大 ，易发生休克和严重的 心律失常，因此迅速止 痛极为重要。l吗啡为首选药物。最有 效 l使用吗啡后观察止痛效 果l其副作用：低血压，抑 制呼吸，
10、心动过缓。l因此，用药后，注意观 察血压，呼吸，脉搏溶栓的护理l溶栓即使用纤溶酶激活剂溶解冠状动脉内血栓，使堵 塞的血管再通，可显著降低急性心肌梗死的死亡率。l原则胸痛发作3-6小时内，尽早进行。l尿激酶每次的用量为150万U，因尿激酶的半衰期为15 min，如果输入过慢会降低疗效。因此应根据医嘱将 尿激酶150万单位溶于生理盐水100 ml中按要求30 min内滴完。溶栓效果观察l再通的指标有四点。l胸痛在溶栓2 h内基本 消失；l 心电图抬高的ST段于 2 h内回降50%；l2 h内出现再灌心律失 常；l血清CK-MB酶峰值提 前出现(14 h内)。l只要具备其中两个即可 判断再通(但两个
11、组 合除外)。l心电监测l每30分钟查心电图一次l随时观察胸痛改善情况 。溶栓后再灌注心律失常监测l再灌注心律失常是判断血管 再通的指标之一，l临床上常表现为频发室早， 也可出现原有的房室传导阻 滞消失等l如出现再灌注心律失常时应 酌情给予抗心律失常等药物 治疗，出现室颤应及时给予 电除颤。l因此，急性心肌梗死溶栓治 疗后应给予持续心电监护35 d。溶栓后出血的观察l尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死约有11%的患者出 现出血并发症。因此需要密切观察出血情况。l脑出血的征兆：有无头痛、恶心、意识障碍等；l消化道出血的征兆：有无牙龈出血、黑便等；l有无皮肤黏膜出血点、斑块等；并注意尿及分泌物的 变化
12、。l不可肌肉注射，以免产生血肿。l采用静脉留置针方便采血，避免反复做静脉穿刺。溶栓之过敏反应l过敏反应 少数用尿激酶 者可出现寒战、头重感 、食欲不振、恶心、呕 吐等胃肠道症状，也可 有过敏性皮疹、荨麻疹 等。l在用药过程中，密切观 察患者情况，发现异常 及时处理，一般症状会 很快消失。服药指导l向病人说明遵医嘱服药 的重要性l病人理解用药的目的及 注意事项，以达到药物 治疗的最大效应特殊用药的护理：利多卡因 l急性心肌梗死患者常用 利多卡因治疗心律失常 ，首次常以12mg/kg 静脉推注，同时作 2mg/min静脉滴注l长期静滴或滴注速度超 过2mg/min都会引起利 多卡因在体内蓄积。l血
13、浆浓度过高早期指征 为口周麻木、恶心、嗜 睡、迟钝、说话不清;较 重可发生抽抽搐或呼吸 衰竭，心动过缓、心脏 停搏。特殊用药的护理：硝酸甘油l硝酸甘油通过减轻心脏前后负荷、增加局部冠脉灌注 而缩小梗死面积，缓解疼痛，降低相关的并发症和死 亡率。l其副作用有头痛，血压下降。l头痛症状可自行缓解或消失，部分病人需加用镇痛药l严重的低血压会导致晕厥，因此在应用过程中密切监 测血压的变化，掌握好用药浓度，及时调整输液速度 ，防止低血压的发生并发症的护理：心力衰竭并发症的护理：心力衰竭 l由于心肌梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调引起l观察内容l对心率、呼吸、血压、尿量、尿比重及末梢循环情况 进行监护。l
14、对肺部咳嗽、咯痰的性质、量、颜色进行观察。l加强对缺氧状况的观察。l及时发现呼吸困难、发绀、烦躁及肺水肿等心力衰竭 的表现l严格控制输液速度，避免加重心力衰竭。 并发症观察 ：心源性休克 l因心肌梗死、心排出量急剧下降和剧烈疼痛引起 l心肌梗死的死亡病例中约9是由于心源性休克所致 。及时发现是争取抢救时间的关键 l临床症状：患者血压下降伴 烦躁不安、面色苍白、呼 吸加快、脉搏细速、皮肤湿冷，大汗淋漓、尿少、神 智迟钝、甚至晕厥。l应每1530min测血压、脉搏1次 ，密切观察神志， 面色，及时发现患者的休克体征。并发症观察 :心律失常l心律失常：因冠状动脉完全阻塞所致的严重心肌缺血 引起。 l
15、在发病1-2周内，尤其24小时内，75%-95%的病人出 现各种心律失常。l是造成病人死亡的常见原因，并发心律失常的总死亡 率约18% l了解心律失常的种类,性质,发生率,治疗与预后,并给予 系统的监护,对降低的病死率具有重要意义. 心律失常的种类l由于缺血性心律不稳定可出现室性早搏,室性 心动过速,心室颤动，持续性室速易导致严重 的循环障碍(低血压,休克或心力衰竭),并可能 转化为心室颤动,需紧急处理 l由于自由泵衰竭或过度交感神经兴奋可引窦性 心动过速,房性早搏,一般不需要特殊处理l缺血或自主神经反射可引起缓慢性心律失常如 窦性心动过缓,房室传导阻滞。可引起猝死， 需紧急处理。室性早搏 l
16、室早是指窦房结激动尚未抵 达心室之前，心室内某一异 位兴奋灶提前激动而引起心 室搏动。l其特点为:QRS波提前出现， 其前无P波，形态宽大畸形， T波与主波方向相反，时间多 0.12s以上，其后有完全代 偿间期 l频发室性早搏，每分钟超过5 次 室性心动过速l三个以上连续出现的室 性期前收缩，心律基本 整齐或轻度不齐，心率 160200次/分 lQRS波宽度大于012 秒，形态宽大畸形 lT波倒置与QRS主波方 向相反。有时可见窦性 P波，但与QRS波无因 定关系。 室颤l最严重的恶性心律失常l心电图特点QRS波群与T波均不能辨 别， 代之以连续的不定 形心室颤动波窦性心动过缓l急性下壁心梗易导致l心电图特点：窦性心律，频率40-60次 每分，同时伴随发生窦 性心律不齐。完全性房室传导阻滞l心电图特点lP波与QRS波互不相关 l二者各有其自己的节律 l心房数率快于心室
