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1、肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证治第七林昌松 广州中医药大学金匮教研室目的要求n【掌握】肺痿、肺痈、咳嗽上气病的辨证 论治。n【熟悉】肺痿、肺痈、咳嗽上气的病因病 机及相互关系。n【了解】肺痿、肺痈、咳嗽上气病的概念 与合篇意义。n【背诵】条文：1、5、6、10、11、12、 13、14。 重 点1、肺痿成因、证治。 2、肺痈成因、证治。 3、肺痿肺痈鉴别。 4、咳嗽上气的辨证、预后。 5、咳嗽上气的证治。难 点1、虚热肺痿的证治。 2、虚寒肺痿证治。 3、小青龙加石膏汤与厚朴麻黄汤及越婢 加半夏汤射干麻黄汤证治异同点。概 说 1、概念肺痿肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳 吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱
2、疾患 。 肺痈肺脏发生痈脓的疾病。以咳 嗽、胸痛、咯吐脓血腥臭痰为主症。 咳嗽上气以咳嗽气喘为主症的疾病。 2、与现代医学的关系3、合篇意义原文讲解（一）成因、脉证与鉴别 肺痿 原文 问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺 痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从 呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又 被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾 涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟 燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈 ，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。（一 ）讲 解1肺痿（虚热性）的成因 ： 重 亡 津 液汗出汗出 呕吐呕吐 消渴，小便利数消渴，小便利数 便难，被
3、快药下利便难，被快药下利 肺脏气阴受损肺脏气阴受损 全身阴虚，虚火上炎全身阴虚，虚火上炎 肺气痿弱不振肺气痿弱不振 热在上焦肺气上逆 久咳肺痿（2）脉证寸口脉数肺热 咳热邪熏灼，肺气上逆 浊唾涎沫邪热灼津，化为痰涎 讲 解2 肺痿、肺痈的脉症脉寸口脉数（数虚）必数而无力。证咳，口中反有浊唾涎沫。肺痿肺痈 脉反滑数必数而有力。证口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳 唾脓血.3从脉象上鉴别诊断 肺痿阴虚有热虚热脉数而虚肺痈实热蕴肺实热脉数而实提要指出虚热肺痿的病因以及肺痿与肺痈的主证和鉴别肺痿分型虚热证-麦门冬汤-润养肺胃,下气化痰（10） 肺痿虚寒证-甘草干姜汤-温肺复气（5）（二）虚寒肺痿的证治原文
4、 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不 渴，必遗尿，小便数，所以然者， 以上虚不能制下故也。此为肺中冷 ，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温 之。若服汤已渴者，属消渴。（五 ） 提要论述虚寒肺痿的证治临床应用治疗虚寒性出血、胸痛、胃痛 、痛经、泄泻、劳淋、眩晕、遗尿 等虚寒证。讲 解1虚寒肺痿的成因： 是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；是素体阳虚，肺气衰弱，痿弱不振，不能摄纳和 输布津液，故频吐涎沫。 2证状特点：吐涎沫 不咳，不渴遗尿，小便数 头眩 3治法：温肺复气讲 解4方药：甘草干姜汤炙甘草（甘温）补中益气炮干姜（辛温）温复肺气之阳 二者辛甘合用，重在温中焦阳气以养肺，实乃培 土生金之法。伤寒论中亦有甘草干
5、姜汤，其主治病势危重的 阳虚厥逆证，用干姜而非炮姜。 讨论 n（1）虚寒肺痿的辨证要点是什么？n多唾涎沫、口淡不渴、小便频数或遗尿 ，病程较长，病势较缓，多为虚证。 n其病因有二：一是虚热肺痿失治，久则 阴损及阳；二是素体阳虚，肺中虚冷。 病机为“上焦阳虚，肺中冷”，肺失治节 ，肺气痿弱不振。 （2）小便异常如何从肺论治？n小便异常多从肾及膀胱论治。 n临床上小便异常的证治，还应从肺着手 。 n虚证 者，当温肺复气，恢复肺的治节 通调功能，不治水而水病可愈 。n实证者，如肺气壅塞不通，可导致小便 点滴而下，其治之法，当用麻黄汤或桑 白皮、桔梗、杏仁等开宣肺气的“提壶 揭盖法”来治疗。 讨论 （
6、3）运用甘草干姜汤临证依据是什么？n谨守证属肺中冷，中阳虚的病机。 讨论 刘君，30岁，小学教师，患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾渍水而用桂附地黄汤，或补肾温涩而用固阴煎，或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤，其他鹿茸、紫河车之类，均曾尝试，有效或不效，久则依然。 病案举例病案举例 吾细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润 无苔，口淡，不咳，唾涎，胃纳略减，小 便清长，大便溏薄。审系肺脾肾三脏之病 。但补肾温脾之药，服自屡矣，所未服者 肺经之药耳。肺为水之上源，水不从于气 化，下注于肾，脾虚而不能制约，则关门 洞开，是以治肺为首要。遂以甘草干姜汤 ：炙甘草
7、24克，干姜（炮透）9克。每日2 剂。3日后，尿遗大减，涎沫亦稀，再服5 日而诸症尽除。然以8日服药16剂，竟愈 此难治之症，诚非始料所及。咳嗽上气一、辨证及预后原文上气，面浮肿，肩息，其脉浮 大，不治；又加利尤甚。（三）上气喘而躁者，属肺张，欲作 风水，发汗则愈。（四）提要 论述上气证虚实两种病情上气虚证 ： 面浮肿肾阳虚衰，水气上泛 肩息肾衰不能纳气 脉浮大虚阳外越 下利阴竭于下，阴阳离决上气实证： 肺胀邪客于肺，肺气胀满欲作风水水饮内停，外感风 寒，肺气胀满，风遏水阻，将溢肌表发汗则愈水饮与外邪从汗而 解虚喘实喘的鉴别 鉴别点 虚喘 实喘 起病 缓慢 急 症状 喘而气怯，声低 气粗声高
8、息微，长一息为快 呼出为快 脉象 虚 实二、证治咳嗽上气咳而上气寒饮郁肺，肺气不宣 喉中水鸡声痰阻气道，气触其痰治法：宣肺散寒，降逆化痰 方药：射干麻黄汤原文 咳而上气，喉中水鸡声，射干 麻黄汤主之。（六）提要论述寒饮郁肺的证治 射干辛苦微温，开痰利气 五味子酸收敛肺气 麻黄宣肺平喘 细辛、生姜、半夏散寒化痰逐饮 冬花、紫菀温肺止咳 大枣安中和药讲 解1症状表现：“咳、痰、喘、鸣”四字概括。咳：咳声重浊痰：痰多，质清稀喘：不得平卧鸣：喉中水鸡声还可见发热恶寒之表证3治法：散寒宣肺，降逆化痰2推测病因病机：当为寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道 。讲 解4方药：射干麻黄汤射干 消痰开结麻黄宣肺平喘半夏
9、 生姜 细辛温散寒饮款冬花 紫菀温肺止咳五味子收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过敏大枣安中扶正，调和诸药射干麻黄汤与小青龙汤鉴别：治疗哮喘、小儿外感咳嗽、小 儿支气管炎、百日咳、上呼吸道感 染等属寒饮者。 临床应用临床应用 讨论 n（1）寒饮郁肺之咳嗽上气证的辨证要 点是什么？喉中痰鸣、胸中满闷、咳喘，一般 咳痰色白、质较清稀、苔白滑或白腻。 由于肺气郁闭，痰气搏击气道，故呼吸 不畅较为明显。 （2）射干麻黄汤临床如何运用？n本方临床常用于治疗哮喘、肺胀等肺系病证 ，临床以咳喘、喉中痰鸣、咳痰色白为使用 依据，若咳痰色黄当慎用或加减运用。 n若病人胸膈满闷较重，可加杏仁、厚朴；n若痰涎壅盛，可
10、加苏子、贝母；n喘甚不能平卧，可加葶苈子；n兼见水肿可加桑白皮、葶苈子；n汗多可加白芍；n痰黄、口渴、舌红苔黄去干姜、细辛，加黄 芩、桑白皮。 刘某，男，15岁，自幼几个 月时就患哮喘，近两年来加重，遇 冷就发，发时，呼吸迫促，胸闷喘 咳，痰多，咳甚则吐，头面汗出， 不能安卧，不思饮食。脉滑，舌苔 白。 病案举例病案举例 此乃寒饮客肺，久留不去，病 发哮喘。拟温肺散寒，祛痰行水： 射干9克，五味子9克，麻黄3克，细 辛2克，半夏9克，干姜6克，杏仁9 克，贝母9克，茯苓15克，莱菔子9 克，厚朴9克。连服两剂，喘定咳轻 ，痰已大减，亦能卧睡。加减又服 两剂。诸症基本解除。原文咳逆上气，时时吐浊
11、，但坐不 得眠，皂荚丸主之。（七） 提要论述痰浊壅肺的喘咳证治咳逆上气，时时吐浊气逆痰壅 但坐不得眠痰浊壅塞治法：利窍涤痰，宣壅导滞 方药：皂荚丸皂荚辛咸，利窍涤痰 酥缓解皂荚峻烈之性 大枣和胃护脾讲 解1证候特点：以“咳、痰、喘”三字概括。 咳：咳逆连连痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减喘：但坐不得卧2治法：宣壅导滞，利窍涤痰皂荚宣壅导滞，利窍涤痰酥炙，做成蜜丸调其燥烈之性枣膏调服顾护胃气，以免损伤中气3方药：皂荚丸中风口噤、喉闭、肺痈等痰壅 气闭之证。或加减用以减肥、高脂 血症等。 临床应用临床应用 某女，50岁，患支气管哮喘40余 年，入冬即发，现咳嗽气急，咯痰频 作，痰白而粘稠，脉细滑，苔
12、白腻。 辨证属痰浊阻肺，治以泄肺化痰。取 大红枣500克，蒸熟去皮，捣烂成泥 加入炙皂荚末90克，泛水为丸。日服 三次，每次3克，一周后哮喘渐平， 咯痰略减，3个月后，诸症皆除。随 访两年未复发。 病案举例病案举例 原文 咳而上气，此为肺张，其人喘 ，目如脱状，脉浮大者，越婢加半 夏汤主之。（十三）提要热饮郁肺，热重于饮的肺胀证 治病机：饮热郁肺，热重于饮治法：宣肺泄热，降气平喘方药：越婢加半夏汤麻、石辛凉发散风热，宣肺降气平喘 姜、夏化里饮降逆气 草、枣安中调和诸药治疗慢性肺系疾病的急性发作。 加味治疗急性肾小球肾炎。 临床应用临床应用 熊某，女，28岁，素有哮喘病 历史， 某夏，旧恙复发，
13、脉象浮数 ，头痛，发热恶寒，微汗出，舌苔 黄燥 ，喉鸣如锯，声达户外，胸逼 气逆，难以名状，不得平卧五昼。 病案举例病案举例 法当清里解表，涤痰降逆，予 越婢加半夏汤：麻黄5克，生石膏 、海浮石各9克，半夏6克，甘草3 克，生姜3片，红枣4枚。服一剂寒 热退，喘平，能着枕，再剂恢复正 常。原文肺张，咳而上气，烦躁而喘， 脉浮者，心下有水，小青龙加石膏 汤主之。（十四）提要 外寒内饮，饮重于热的肺张证 治讲 解1.病因： 内因“心下有水”，上逆干肺。外因“脉浮”，感受寒邪。 2. 病机：饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。 脉浮风寒袭表烦躁而喘饮邪郁而化热，热扰心神3. 证状 ： 讲 解4治法： 解表
14、化饮，清热除烦 5方药： 小青龙加石膏汤麻黄桂枝解表散寒，宣肺平喘干姜细辛半夏温肺化饮芍药五味子收敛肺气，以防宣散太过甘草调和诸药石膏清热除烦有关肺系疾病，急性支气管炎 、病毒性肺炎、肺气肿、哮喘以及 过敏性鼻炎等。痰多者可加白芥子 、橘红。 临床应用临床应用 李某，38岁，喘支炎十多年，近两年发作频繁，曾服多种药物无效。现面唇略呈青紫，喘息甚剧，胸中烦闷不适，舌苔白滑，舌质红，脉浮滑有利。 病案举例病案举例 素有痰饮之人，常为外邪引发， 其治在消炎止咳平喘，而忽视宣肺解 表。此候显系内饮兼外感，饮邪挟热 之征。小青龙加石膏汤，3日后，喘 咳大减，痰较前易咳出，胸中不烦闷 。于前方去麻黄、石膏、加鱼腥草、 杏仁、紫菀。服二剂后，诸症平。病证 射 越 青 成因 外寒里饮 外感风热 外感寒 邪 郁肺 引动里饮 引动里 饮兼夹郁 热 证型 寒饮郁肺 风热里饮 外寒里 饮热重于饮 饮重于 热 治则 温肺散寒 宣肺泄热 散寒解 表化饮降逆 化饮平喘 温化
