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1、1 1慢 性 肾 衰 竭(Chronic renal failure)2 2一、概述1定义 慢性肾脏病持续发展导致肾小球滤过率 下降及出现与之相关的代谢紊乱和临床症状 组成的一种综合征。 3 32.慢性肾衰分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明( ml/min ) (mol/L)肾功能代偿期 50-80 133-177 CKD2期肾功能失代偿期 20-50 186-442 CKD3期 (氮质血症期) 肾功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4期 (尿毒症前期) 尿毒症期 10 707 CKD5期3.3.慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)的定义和分期的定义和分期n n由由
2、K/DOQIK/DOQI（美国国家肾脏病基金会的肾脏（美国国家肾脏病基金会的肾脏病生存质量指导）专家组提出病生存质量指导）专家组提出慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)的定义的定义n n肾损害肾损害 3 3个月个月n n血血/ /尿成分异常尿成分异常n n影像学检查异常影像学检查异常n n病理学检查异常病理学检查异常n n肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 3 3个月。个月。肾脏的结构和功能损害超过3个月NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246. NKF. Am J kidney Dis. 2002;
3、39: S1-246. 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）的分期）的分期分期分期 描述描述 GFR GFR (ml/min/1.73m(ml/min/1.73m2 2) ) 1 1 肾脏损伤，肾脏损伤，GFRGFR正常或增加正常或增加 90902 2 肾脏损伤，肾脏损伤，GFRGFR轻度下降轻度下降 60-8960-893 3 GFRGFR中度下降中度下降 30-5930-594 4 GFRGFR严重下降严重下降 15-2915-295 5 ESRD(ESRD(肾衰竭肾衰竭 ) ) 1515（或透析）（或透析）CKDCKD分期分期强调了对早期强调了对早期CKDCKD的认识和监测的认识和监测
4、（GFRGFR） 90ml/min90ml/min的肾病患者视为的肾病患者视为1 1期期CKD CKD ；放宽了晚期放宽了晚期CKDCKD（ESRDESRD）的诊断标准）的诊断标准将将GFR15 ml/minGFR15 ml/min视为终末期肾病（视为终末期肾病（end-end- stage-renal diseasestage-renal disease，ESRDESRD）。）。 8 8二、患病率与病因我国CKD患病率约8%-10%最常见病因：1.原发性肾小球肾炎2.糖尿病肾病3.高血压肾小动脉硬化三、慢性肾衰进展的危险因素三、慢性肾衰进展的危险因素n n渐进性发展危险因素渐进性发展危险因素
5、n n急性加重危险因素急性加重危险因素n n肾功能进行性恶化的机制肾功能进行性恶化的机制渐进性渐进性发展的危险因素发展的危险因素高血糖高血糖 高血压高血压 蛋白尿蛋白尿 低白蛋白血症低白蛋白血症 吸烟吸烟急性加重危险因素急性加重危险因素血容量不足血容量不足 肾局部血供急剧减少（肾局部血供急剧减少（ACEIACEI或或ARBARB致）致） 累及肾脏的疾病复发或加重累及肾脏的疾病复发或加重 严重高血压严重高血压 肾毒性药物肾毒性药物 泌尿系梗阻泌尿系梗阻 严重感染严重感染 高钙血症及严重肝功能不全等高钙血症及严重肝功能不全等发病机制发病机制（pathophysiologypathophysiolo
6、gy（一）肾功能进行性恶化的机制（一）肾功能进行性恶化的机制1. 1.肾小球高滤过（肾小球高滤过（high filtrationhigh filtration）2.GBM2.GBM通透性增加通透性增加3. 3.血压增高（血压增高（hypertensionhypertension）4. 4.脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱5. 5.肾小管间质损伤肾小管间质损伤肾小球高滤过肾小球高滤过n n单个肾单位单个肾单位GFRGFR（SNGFRSNGFR） n n肾小球高滤过肾小球高滤过n n肾小球高压力（肾小球高压力（High PressureHigh Pressure）n n肾小球高灌注（肾小球高灌注（High
7、 InfusionHigh Infusion）n n肾小球高滤过（肾小球高滤过（High FiltrationHigh Filtration）n n残存肾单位代偿性增大残存肾单位代偿性增大n n最终致肾小球硬化最终致肾小球硬化尿蛋白是肾功恶化的危险因素尿蛋白是肾功恶化的危险因素n n蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾 小球硬化；小球硬化；n n肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素 样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制 作用减弱；作用减弱；n n蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管蛋白管
8、型形成，肾小管内压力增高，小管 基膜破裂；基膜破裂；n nT-HT-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进 肾单位功能受损和肾小球硬化。肾单位功能受损和肾小球硬化。肾小管间质损伤促进肾功恶化肾小管间质损伤促进肾功恶化n n肾小管阻力升高，形成肾小管阻力升高，形成“ “无小管无小管” ”肾小球，肾小球，n n致肾小球萎缩；致肾小球萎缩；n n间质血管床减少，肾小球毛细血管压力间质血管床减少，肾小球毛细血管压力n n升高，导致肾小球硬化；升高，导致肾小球硬化；n n肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾n n小球硬化；小球硬化；n n肾
9、小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，n nGFRGFR代偿性降低，肾功恶化。代偿性降低，肾功恶化。1616四、发病机制（一）慢性肾衰进展的机制1. 肾小球高滤过学说:当肾单位破坏至一定数量，残余的“健存 肾单位”其代谢废物排泄负荷增加，代偿性发 生肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过 （三高）。 肾小球高滤过学说残余肾单位负荷增加 高灌注、高跨膜压力、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化足突融合、系 膜细胞增生、 基质增加肾小球通透性 增加致蛋白尿 损伤肾小管间 质内皮损伤、血 小板聚集、炎 性细胞浸润、 系膜细胞凋亡一一18182肾单位高代谢学说 残余肾单位肾小
10、管耗氧增加 ，氧自由基 增多，小管内液Fe2+生成和代酸所引起补体旁 路途径激活和膜攻击复合物（C5b-9）的形成可 导致肾小管间质损害。3. 3. 肾组织上皮细胞表型转化的作用肾组织上皮细胞表型转化的作用在在某些生长因子如转化生长因子（某些生长因子如转化生长因子（TGF-TGF- ）或炎症因子诱导下，肾小管、小球上皮细或炎症因子诱导下，肾小管、小球上皮细 胞及肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞及肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细 胞。胞。 4 . 4 . 某些细胞因子某些细胞因子- -生长因子的作用生长因子的作用如血管紧张素如血管紧张素可导致肾小球毛细血管可导致肾小球毛细血管 高压力，引起
11、肾小球高滤过；同时，高压力高压力，引起肾小球高滤过；同时，高压力 会引起肾小球通透性增加，产生蛋白尿，引会引起肾小球通透性增加，产生蛋白尿，引 起肾小管损害、间质炎症及纤维化；并参与起肾小管损害、间质炎症及纤维化；并参与 了细胞外基质（了细胞外基质（ECMECM）合成，）合成，ECMECM过度蓄积则过度蓄积则 会发生肾小球硬化。会发生肾小球硬化。（二）尿毒症症状的发生机制（二）尿毒症症状的发生机制矫枉失衡矫枉失衡n nGFRPGFRP的排泄的排泄高血高血P P、低血低血Ca2+ Ca2+ 刺激刺激 PTHPTH分泌分泌肾小管排肾小管排PP血血P P正常正常n nGFRGFR（肾功能进一步恶化）
12、（肾功能进一步恶化）PP的排泻的排泻 PTHPTH的分泌的分泌但也不足以排泄过多的但也不足以排泄过多的P P血血 PP、血血Ca2+Ca2+刺激刺激PTHPTH分泌分泌继发性甲状旁继发性甲状旁 腺功能亢进腺功能亢进溶骨作用溶骨作用骨骨P P释放释放 ，同时又引起，同时又引起 肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和 皮肤瘙痒等症状。皮肤瘙痒等症状。（二）尿毒症症 状的发生机制肾毒素聚集、营 养素缺乏 排泄代谢产物 调节水、电解 质、酸碱平衡 内分泌水、电解质及 酸碱平衡紊乱激素产生及代 谢障碍 小分子物质：分子量500，尿素、胍类、肌酐等； 中分子物
13、质：分子量500-5000，PTH； 高分子物质：分子量5000 ，糖基化终末产物（AGE）， 2-微球蛋白。尿毒症毒素2525五、临床表现早期：基础疾病表现。 晚期：尿毒症表现。1、消化系统 7、代谢异常2、血液系统 8、免疫系统3、循环系统 9、皮肤症状4、神经系统 10、肾性骨营养不良症5、呼吸系统 11、水电酸硷平衡失调6、内分泌系统 26261消化系统：最早期、最常见表现。消化道出血多为胃粘膜糜烂或消化性溃疡。限制蛋白饮食及血透能减少和缓解胃肠道症状。2. 2. 血液系统血液系统贫血EPO肾毒素聚集骨髓抑制红细胞寿 命缩短食欲不振铁、叶酸、 蛋白质等摄 入减少CRF血液系统血液系统肾
14、毒素聚集血小板聚集、 粘附能力下降血小板3因子 活力下降出血倾向CRF凝血因子缺乏29293循环系统： 高血压：水钠潴留容量依赖性，肾素增高肾素依赖性。心力衰竭：尿毒症最常见死因，贫血、毒素潴留引起的尿毒症心肌病、高血压、水钠潴留、内瘘。心包炎：多为血性，与毛细血管破裂有关。尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等所致。 动脉硬化和血管钙化：高脂血症、高血压所致。30304神经系统：中枢神经：尿毒症脑病。周围神经：感觉神经较运动神经显著，下肢远端为甚。肌肉：肌无力。近端肌受累常见。31315呼吸系统：深大呼吸，尿毒症肺水肿（毒素致肺泡毛细血管渗透压增高，致肺充血，肺部照片示“蝴蝶翼”征）。水钠潴留、心衰致胸腔积液。32326内分泌系统：自身激素：肾素正常或增高，促红细胞生成素减少，1，25（OH)2D3减少。激素代谢：降解减少，如胰岛素、甲状旁腺素。下丘脑-垂体内分泌功能紊乱，性腺功能下降。33337代谢异常：基础代谢率下降，体温过低。（细胞膜钠 钾ATP酶活性下降、尿毒症毒素作用于体温 中枢）三大营养物质代
