呼吸衰竭医学课件

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1、华西呼吸Liang ZA呼吸衰竭 Respiratory Failure 华西呼吸Liang ZA目的要求l掌握呼吸衰竭的定义、分类l了解呼吸衰竭的病因和呼吸支持技术l掌握低氧血症和高碳酸血症的发生机制l熟悉低氧血症和高碳酸血症对机体的影 响l掌握急性呼吸衰竭与慢性呼吸衰竭的治 疗l掌握SIRS、ALI、ARDS和MODS的概念l熟悉ARDS的治疗华西呼吸Liang ZA华西呼吸Liang ZA华西呼吸Liang ZA外呼吸内呼吸O2CO2华西呼吸Liang ZA华西呼吸Liang ZA华西呼吸Liang ZA华西呼吸Liang ZA华西呼吸Liang ZA华西呼吸Liang ZA华西呼吸Li

2、ang ZA呼吸衰竭华西呼吸Liang ZA华西呼吸Liang ZA定义l呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气 和（或）换气功能严重障碍，以致 在静息状态下不能进行有效的气体 交换，导致 缺氧和（或）高碳酸 血症，引起一系列生理功能和代谢 紊乱的临床综合征。 华西呼吸Liang ZA病因l参与外呼吸的任何一个环节的严重病变 ，都可导致呼吸衰竭l外呼吸包括：肺通气、肺换气FIO2Ventilation without perfusion (deadspace ventilation)Diffusion abnormalityPerfusion without ventilation (shunting

3、)HypoventilationNormalPAO2=14.74 kPa PACO2=5 kPa75%100%华西呼吸Liang ZA病因气道阻塞性疾病l支气管炎症痉挛、肿瘤、异物l引起通气下降、气体分布不均，导 致V/Q比例失调，引起O2 、CO2 华西呼吸Liang ZA肺组织病变l肺炎、肺结核、肺气肿、肺水肿、肺纤 维化、ARDSl引起肺容量下降，通气量下降，有效弥 散面积下降，V/Q比例失调，引起O2 、CO2 华西呼吸Liang ZA肺血管病变l肺血管栓塞、肺梗 死l通气/血流比例失调 、静脉血流入肺静 脉，引起O2下降 华西呼吸Liang ZA胸廓与胸膜病变l胸廓外伤、畸形、气胸、

4、积液l通气、吸入气不均，换气功能 华西呼吸Liang ZA神经系统和呼吸肌疾患 （非肺源性疾患）l中枢性病变：脑血管意外、感染、药物等直接间接抑制呼吸中枢l周围性病变：脊灰、多发性神经炎所致肌肉神经接头阻滞，传导l重症肌无力呼吸动力 l通气不足：OSAHS、Hypoventilation Syndrome FIO2Ventilation without perfusion (deadspace ventilation)Diffusion abnormalityPerfusion without ventilation (shunting)HypoventilationNormal华西呼吸Lia

5、ng ZA分类根据动脉血气分析lI型呼衰：缺O2（PaO26.67kPa ） 华西呼吸Liang ZA分类根据病程长短l急性呼衰 原肺功能正常的患者在数分钟至数 天内发生的呼吸衰竭，发病急，缺乏代偿l慢性呼衰 多见于慢性呼吸疾病，如COPD、 TB（重度）。呼吸功能逐渐虽有O，CO2，但 机体代偿，仍能从事一般生活（代偿性慢性呼衰 ）；当并发感染等，代偿失调，出现严重O， CO2和酸中毒(失代偿呼衰慢性) 华西呼吸Liang ZA分类根据病理生理l泵衰竭（pump failure）：神经肌肉、 胸廓病变l肺衰竭（lung failure）：气道、肺、 肺血管病变华西呼吸Liang ZA发病原理

6、和病理生理 缺O2和高碳酸血症的发生机制肺通气不足 Hypoventilation肺泡通气量减少，肺泡氧分压下降， 肺泡二氧化碳分压上升， 引起缺氧和高碳酸血症。 华西呼吸Liang ZA华西呼吸Liang ZA通气/血流比例失调l通气/血流0.8 无效腔效应l通气/血流=0.8 正常l通气/血流70mmHg皮质下层受抑，充血性脑水肿，CO2麻醉属功能性改变n进一步加重，脑血管扩张，通透性增加，脑间质、脑细胞水肿，颅内高压，压迫脑血管，加重脑损害缺氧高碳酸血症对机体的影响 华西呼吸Liang ZA对心血管的影响 缺O2 高碳酸血症心率 心搏量 血压 肺血管收缩 肺循环阻力肺动脉高 压右心衰 缺

7、O2、高碳酸血症 对机体的影响 华西呼吸Liang ZA对呼吸的影响l缺O2对呼吸的影响远较CO2小l缺O2 刺激 颈动脉窦和主动脉体化学感受器使通 气lPaO280mmHg呼吸转为抑制l当12%浓度时，通气量不再增加，呼吸中枢处于 抑制状态 缺氧高碳酸血症对机体的影响 华西呼吸Liang ZA对酸碱平衡和电解质的影响l 缺O2抑制能量代谢 乳酸 代酸lHCO-3和Cl-两者之和为常数，当 HCO3- 则Cl- 缺O2、高碳酸血症 对机体的影响 华西呼吸Liang ZA对肝肾功能的影响l肝细胞损害 谷丙转氨酶l缺O2，高碳酸血症开始肾血管扩张，血 流增加，缺氧纠正后可恢复l缺O2 PaO26.

8、67kPa(50mmHg) 静息状态，室内空气，海平面大气压lPFTl呼吸衰竭的病因诊断华西呼吸Liang ZA治疗 原则l保持气道通畅，改善和纠正缺O2、 高碳酸血症、代谢功能紊乱l治疗基础疾病华西呼吸Liang ZA一、保持呼吸道通畅 1.体位l昏迷患者仰卧位l头后仰l托起下颌l将口打开华西呼吸Liang ZA一、保持呼吸道通畅 2.清除呼吸道分泌物l水化l祛痰药物l物理疗法l雾化疗法l吸痰管吸痰 l经纤支镜吸痰华西呼吸Liang ZA一、保持呼吸道通畅3.建立人工气道 l简便人工气道：口咽通气道、鼻咽通气 道、喉罩l气管插管l气管切开华西呼吸Liang ZA华西呼吸Liang ZA华西呼

9、吸Liang ZA华西呼吸Liang ZA气管插管气管插管 气管切开气管切开l l创伤小，发生感染可创伤小，发生感染可 能性小，不留疤痕能性小，不留疤痕l l需要的护理较低需要的护理较低l l适于急救适于急救l l留置时间较短留置时间较短l l明显减少无效腔明显减少无效腔l l气流阻力小气流阻力小l l便于吸出分泌物便于吸出分泌物l l患者可吞咽患者可吞咽l l容易耐受，持续时间容易耐受，持续时间 长长华西呼吸Liang ZA一、保持呼吸道通畅4.解除支气管痉挛l2受体激动剂：雾化吸入l茶碱lGCsl抗胆碱药物l白三烯受体拮抗剂华西呼吸Liang ZA二、氧疗l通过提高肺泡内氧分压，增加O2弥

10、散能 力，提高PaO2和SaO2，增加可利用氧。l氧疗原则：保证PaO2迅速提高到 60mmHg或SaO2达90以上l高浓度氧疗（FiO250%） 适用于I型呼衰l低浓度氧（FiO260mmHg，但PaCO2仍 升高华西呼吸Liang ZA治疗l氧疗l机械通气l抗感染l呼吸兴奋剂的应用l维持内环境稳定华西呼吸Liang ZA氧疗l持续低浓度氧（FiO260mmHg或SaO290l轻症者面罩给氧，但多数患者需要机械 通气华西呼吸Liang ZA机械通气的指针lARDS：吸氧浓度50， PaO270-80mmHg；PaO2氧 疗后35 or 60mmHg，而FiO260mmHgl最大的氧输送：监测

11、心输出量l最好的顺应性：PEEP增幅平台压增幅l最低的死腔/潮气量（VD/VT）l最低的肺血管阻力l最低的肺内分流率（Qs/Qt）PEEP的设定 P-V曲线FRCCOPD Asthma NALIUIPLIPPEEPi根据静态压力-容积曲线（P-V曲 线）确定最最佳PEEP一般采用1018mmH2O2。肺容量肺泡压力PEEPi的产生机制气道陷闭 气道阻塞下游气道 等压点 上游气道 肺泡下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡PEEPi=10PEEPi=10华西呼吸Liang ZAl68ml/kgl吸气压：3035cmH2O，防止肺泡过 度充气l为保证小潮气量可允许性高碳酸血症（ Permissive h

12、ypercapnia, PHC），范 围：pH7.257.30l增加PaCO2排除的其他方法： 1.限制葡萄糖摄入2.适当补碱3.气管内吹气（TGI）4.体外CO2去除（ECCO2R）5.体外膜氧合（ECOM）小潮气量小潮气量华西呼吸Liang ZA通气模式lPSVlBiPAPl反比通气l俯卧位通气l压力释放通气华西呼吸Liang ZA压力支持通气（PSV）特点：对每一次患者的自主呼吸给予设定 的压力支持 优点：完全保留患者自主呼吸，减少作功 ，有利于呼吸肌的锻炼 用途：自主呼吸稳定的患者，也可用作撤 机手段华西呼吸Liang ZA成比例通气（PAV）特点：吸气时呼吸机提供与患者气道压力 成比

13、例的辅助压力 优点：l不影响患者呼吸方式l患者较舒适，减少人机对抗l有利于撤机 用途：具有正常呼吸中枢驱动的患者华西呼吸Liang ZA双水平气道正压（BiPAP）特点：是一种可调节的CPAP。可调节吸 气、呼气时间，高压、低压。 PSV+PEEP 优点：l平均气道压力低l有效促进肺泡复张，改善氧合l即可控制呼吸，又可自主呼吸 用途：是实施低潮气量通气策略的最佳模 式之一，可通过无创通气进行华西呼吸Liang ZA气道压力释放通气（PRV）l特点：周期性减少PEEPl优点：同步性好，气道峰压和平均压低l用途：自主呼吸较强的患者华西呼吸Liang ZA非常规通气：气管内吹气（TGI）l目的：改善

14、肺泡通气的有效性，促进 CO2排除l机制：驱出解剖死腔内的CO2l用途：低通气策略时的辅助措施华西呼吸Liang ZA液体管理l合理限制液体入量，维持肺处于相对“干 ”的状态l监测CVP或PAWPl早期宜用晶体液l是否使用胶体液和输血必须根据病情决 定华西呼吸Liang ZA呼吸支持技术华西呼吸Liang ZA呼吸支持技术l氧疗l人工气道的建立与管理l机械通气华西呼吸Liang ZASIRS与MODS华西呼吸Liang ZA系统性炎症反应综合征 Systemic inflammatory response syndrome, SIRS具有下列其中2项：l体温38oC或90次/分；l呼吸急促，频

15、率20次/分；或过度通 气，PaCO212109/L或10%。华西呼吸Liang ZAl感染中毒症 sepsis：指感染所引起的SIRSl严重感染中毒症 severe sepsis： 伴有器 官功能障碍的sepsisl感染中毒性休克 septic shock：为severe sepsis的一个亚型。指经过充分的液体复 苏治疗，仍有持续的低血压和组织灌注下 降；在经过正性肌力药或缩血管药治疗后 ，低血压纠正但组织低灌注或器官功能障 碍仍存在华西呼吸Liang ZAMODSl急性打击l2个或2个以上器官功能障碍l无干预治疗情况下不能维持内环境的稳 定l肺为最易受累的器官，表现为ALI或发 展至ARDSlMODS不包含疾病的终末期发生的多个 器官功能障碍或衰竭华西呼吸Liang ZA休克l组织灌注不足所导致的临床综合征l低血容量性休克 hypovolemic shockl心原性休克 cardiogenic shockl分布性休克 distributive shock：感染 中毒性休克、神经性休克、过敏性休克l梗阻性休克 obstructive shock：如肺血 栓栓塞症所致休克华西呼吸Liang ZA危重症医学与ICU华西呼吸Liang ZATHANK YOU FOR STAYING AWAKE! 谢谢大家没有瞌睡！