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1、应激性溃疡的预防和治疗PREVENTION AND TREATMENT OF STRESS ULCER应激性溃疡的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变包括糜烂、溃疡及合并出血等应激性溃疡的同义词急性胃黏膜病变 （Acute Gastric Mucosal Lesion，AGML ）急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡 急性胃黏膜出血 急性胃黏膜血管收缩综合症上消化道急性应激性黏膜病变 （Acute Stress Mucosal Lesion，ASML）应激性溃疡分型应激性溃疡创伤、大手术、严重感染、休克、肝衰、肾衰、ARDS 、多器官功能衰竭、DIC、严重精神刺激、机械通气
2、Curling溃疡大面积烧伤(35%) 药物性溃疡 NSAIDS、类固醇等 Cushing溃疡颅脑疾病：外伤、出血、梗塞、肿瘤、感染、手术 等应激性溃疡的发病机制应 激 因 素胃粘膜损伤因素作用增强胃黏膜防御因素减弱神 经 内 分 泌应激性溃疡的发病机制 胃粘膜保护机制削弱黏膜下微循环障：GMBF粘液屏障功能异常黏膜屏障障碍粘膜上皮更新异常、整复、愈合异常上皮屏障功能异常PGE的影响：细胞保护/适应性细胞保护巯基类物质：GSH细胞的稳定性和完整 性胃肠激素：SS、EGF胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障应激性溃疡的发生机制胃粘膜损伤因素作用增强胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多胆汁反流
3、增加炎性介质的作用: 氧自由基等食管下段括约肌功能障碍脑手术患者围手术期胃酸的动态变化 (n=10,xs)平均pH pH4时间百分率(%)术中3.30.4 63.020.1术前2.10.7* 98.318.4*术后0.80.2* 99.837.6*P0.05,*P0.01,和术后pH比较;P0.05,和术前pH比较肝脏与应激性溃疡肝脏部分切除术断流与分流术肝脏移植肝硬化应激性溃疡的内镜及病理特点部 位：胃体部最多形 态：多为形态不规则的多发表浅溃疡边界清楚,周围水肿不明显溃疡基底部及边缘无明显纤维化 应激性溃疡应激性溃疡临床特点病情愈重、发病率越高一旦发病、死亡率很高发病时间集中在（24H-1
4、0天），尤其3-5天 内主要临床表现：出血（多为呕血，间歇性）出血量与原发病严重程度无关无明显前驱症状出血后原发病会加重 ,少数并发穿孔 应激性溃疡的预防与治疗 一般处理：积极处理原发疾病及其并发症胃肠道的监护早期进食 药物：黏膜保护剂抗酸剂抑酸剂改善微循环 内镜下止血 加强胃肠道监护胃管内胃液 pH检测 胃管内胃液、粪便隐血 早期进食成份：牛奶、要素饮食等作用：中和胃酸改善粘液屏障促进上皮修复 粘膜保护剂硫糖铝（Sucralfate 1 gm Po q 6 h ）前列腺素：米索前列醇（Misoprostol 200 Po q 6 h ）其它 GH2MPPH+K+丙谷胺西咪替丁哌仑西平不同抑酸
5、制的作用机理壁 细 胞奥美拉唑H2-receptor antigonist西咪替丁（Cimetidine ） 雷尼替丁（Ranitidine ） 法莫替丁（Famotidine ） 尼沙替丁（Nizatidine ）Proton Pump InhibitorOmeperazole Lansoperazole Pantoperazole Rebeperazole Nexium Losec injection Losec MUPS(multiple unit pellet system)对抗酸剂的要求pH4 pH6无明显不良反应不同胃内pH出血发生率Martin LF et al. Surgery
6、 1980;88(1):59抑酸剂使胃内pH6在治疗上消化道出血时的作用恢复血小板聚集功能使凝血反应正常进行使胃蛋白酶失活巩固内镜治疗的效果 不同pH下血小板的聚集率在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚* 胃蛋白酶对照X 将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想pH与人胃蛋白酶活性 pH 1 4之间有两 个最 适pH,可溶解纤维蛋白 血栓 pH 4 时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失洛赛克预防脑血管疾病 并发上消化道出血作者 疾病 例数 出血率(%)治疗组 对照组 治疗组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 303010 86.6 蒋 健等 高血压脑病术后 19 48* 520 张淑君等 脑血管疾
7、病 13386 5.330.2 王昌华等 高血压脑病4226 026.9 金夙艳等 脑出血或脑梗塞 5050 230* 西咪替丁对照组洛赛克治疗上消化道出血有效率疾病 治疗组 对照组* 脑出血 77.7% 40%肺心呼衰70% 28%注：治疗组64例 对照组42例 * 西咪替丁对照组内镜下止血喷洒止血药去甲肾上腺素孟式溶液凝血酶医用黏合剂：a氰基丙烯三氟异丙 脂 注射药物酒精立止血肾上腺素 高频电凝、微波等预 后原发疾病的性质及严重程度有无合并重要脏器功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症SummaryWho WHEN HOW WHAT谢 谢Who All patients who
8、are: - ventilator dependent - head injured - spinal cord injured - receiving: - heparin (other than mini-dose prophylaxis) - NSAID - steroids - multisystem organ failure - burn 35% - ISS 25 - NPO 5 days What Note: if patient is receiving enteral feeding, does not need either sucralfate or H2. First
9、choice: Sucralfate 1 gm Po q 6 h (may be given down NGT despite NPO status) Second choice (only if sucralfate contraindicated): H2 blocker (choose by cost, no compelling evidence to support any one over any other, in general) Cimetidine: 400 mg Po BID Famotidine: 20 mg Po BID Famotidine: 40 mg IV q1
10、2 Famotidine: 40 mg IV continuous infusion (3.3 mg/hr) over 24 hr. Note: should not use combination therapy: sucralfate + H2. When Prophylaxis should be begun as soon as possible, certainly within 24 hours of admission. Where Prophylaxis should be used in all patients who meet criteria, and are loca
11、ted anywhere in hospital. Why 5% to 20% of ICU patients may develop clinically significant GI bleeding. The use of sucralfate is not associated with any drug interactions (as are the H2 blockers), and concerns about nosocomial pneumonia, electrolyte disturbances and bowel dysfunction are associated
12、with particulate antacids (Maalox, etc.). Special Note Early enteral nutrition is probably the best way to avoid stress ulcer problems, and therefore should be instituted as soon as clinically possible. In addition, adequate resuscitation may well reduce the risk of stress ulcers and should be encou
13、raged. 神经内分泌因素神经中枢：下丘脑等神经介质：皮质激素、儿茶酚胺等传导途径：植物神经系统下丘脑-垂体-肾上腺轴应激性溃疡出血的发生率脑出血病人PPI预防应激性溃疡 胃内pH动态变化发病时 3天 6天 9天PPI 组 1.580.04 4.070.12 4.190.42 4.280.57对照组 1.560.05 1.640.07* 1.660.36* 1.710.45*两组比较 * p0.01林学壬 1997，10应激性溃疡预防和治疗的关系预防主要指不发病 治疗主要指控制出血 预防和治疗措施基本相似 预防失败时要更改措施沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响应激性溃疡预防失败的措施增加剂量 增加药物 更换药物 改静脉用 介入 手术
