第四章 社会医疗保险基金筹集与费用支付

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1、第四章第四章 社会医疗保险基金筹集与社会医疗保险基金筹集与 费用支付费用支付 1主要内容第一节第一节 社会医疗保险基金的征缴方式社会医疗保险基金的征缴方式 第二节第二节 需方费用支付方式需方费用支付方式 第三节第三节 供方费用支付方式供方费用支付方式2统筹基金个人账户职工缴纳 的基本 医疗保险费用人单位缴纳 的基本医疗保 险费的30%用人单位缴纳 的基本医疗保 险费的70%建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户 3一、社会医疗保险基金的征缴方式一、基金筹集模式 （一）自由投保模式 （二）强制缴费模式 （三）国家税收模式 （四）储蓄账户模式4（一）自由投保模式 自由投保式：社会人群可根据各自身情况自

2、愿参保，并 缴纳一定的费用，所缴纳的量与所投保的项目和保障水 平密切相关。 特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理 ； C、供需靠市场调节。 优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择 度大，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D 、权利与义务对等；E、国家财政负担轻。 缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、 社会公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只 可在经济水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。（一）自由投保模式5（二）强制缴费模式 主要见于社会医疗保险的国家。这种方式对社 会经济水平适应性较强。该方式的特点是多方 筹资，共同管理。其管理形式分为两类

3、：一是 福利倾向较大的形式，国家补贴较多，管理权 力较多集中在政府机构；二是保险倾向较大的 形式：国家补贴较少，政府很少直接参与管理 ，由各种社会保险团体自行管理，政府的作用 在于指定政策法规。 如：德国、韩国、日本6 1强制缴费筹资方式的优点 资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民 收入水平进行调节，灵活性较高； 社会共济性较强，在法定的大范围内实现风险分摊 保险效率较高，制度统一，运行集中，管理成本较低； 有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能 力；7 2. 强制缴费筹资方式的缺点 主要实行“现收现付”制，在人口老龄化的 情况下，代际矛盾日渐突出这种筹资模式的特点是用现

4、在的钱看现在 的病.每年筹集的医疗保险费和当年的医疗保 险基金支出基本平衡。84、现收现付制原则 现收现付模式(非基金式)：是一种以近期横 向收支平衡原则为指导的基金筹集方式。 作法：首先对当年或近期内社会医疗保险所 需支付的费用进行测算，然后按照需要分摊 到参加社会医疗保险的单位和个人，按照统 一的比例进行提取、缴纳，当年提取，当年 支付，保持基金的基本平衡，并不考虑社会 医疗保险基金的储备。9 但是现收现付制也存在一定的缺陷： （1）无法应对大规模的风险爆发； （2）不适用经济不景气的时期 ； （3）在人口老龄化的情况下，代际矛盾突出 。10（三）国家收税式 税收式：国家通过财政征税的形式

5、筹集医疗保险基金，然后由中 央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金 ，为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。 特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式，如，英国 。 优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会公平性高，全民享受 ，人人平等；C、社会共济能力强，全民分担风险；D、控制医 疗费用的能力较强；E、利于宏观调控，计划性强。 缺陷：A、政府参与过多，服务效率低下； B、税收政策决定资 金来源，医疗保险相对独立性差；C、富国可行（如英、加、北 欧等），发展中国家不易采用。11（四）储蓄账户模式 储蓄帐户式：国家通过法律规定，强制要求每一个有工 作的人，包括个体业主，都要

6、储蓄医疗基金，建立个人 医疗帐户，以防风险。 特点：以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。 优点：A、解决了老龄者筹资和代际矛盾；B、提高费 用意识，增强需方费用制约机制；C、满足不同层次消 费者需求，促进医疗机构竞争；D、政府负担轻。 缺陷：A、社会公平一般，低收入者保障能力差； B、 缺乏社会共济能力。12保险基金费用筹集费用支付费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径, 是医疗保险改革中的重点和难点13费用支付的概述供方支付医疗保险基金 （保险人）被保险人 缴纳保费医疗服务需方 （被保险人）医疗服务供方 （医院、医生）需方支付14第二节 需方的费用支付 方式:医疗保险费用支付的途径

7、和方法 起付线 共付法 封顶线 混合支付15 扣除保险-起付线 所谓扣除保险(deductibles)，是指被保 险人在就医时先自付一笔规定的费用， 其余费用全部或部分由保险机构支付。 由被保险人自付的医疗费用水平，被称 为起付线或起保线。16扣除保险制度下医疗费用 分布示意图医疗费用0发生概率起付线17优点： 管理成本较少； 增强被保险人费用意识； 有利于保大病。18关键即难点： 起付线的确定 过低：费用约束力量弱 过高：抑制需求，小病变大病19存在的问题： 超过起付线后，过量服务利用(道德损害 )的问题。20 共付保险 共付保险(co-insurance)，又称按比例 自付，是指保险机构和

8、被保险人按一定 比例共同支付医疗费用，这一定比例又 称共付率，如共付率80，即个人支付 80，保险机构支付20。21共付保险制度下医疗费用 分布示意图医疗费用0发生概率22优点： 操作简单、易于管理； 控制费用； 降低供方医疗服务价格。23DC图形分析QP100Q2Q18050Q320Q4共付率 80%共付率 50%共付率 20%共付率 0%共付率 100%0ABCDBQm 24关键即难点： 共付率的确定；过高：抑制需求 过低：不利于费用控制25存在的问题： 对不同人群制定相同的共付率，不符合 垂直公平原则。解决：分级共付不同人群制定不同共付率26 限额保险-封顶线 保险机构为被保险人医疗费用

9、补偿设立 一个最高限额(封顶线)，保险机构只支 付限额内的医疗费用，超出限额的医疗 费用由被保险人自己负担。 与扣除保险相反的费用分担方式27限额保险制度下医疗费用 分布示意图医疗费用0发生概率封顶线28优点： 社会经济发展水平较低时，保证基本医 疗服务； 供、需双方行为都可受到控制； 防止小病不治酿成大病。29存在问题： 从保险本质来看，大病、重病的发生概 率小，但经济风险高，是所有医疗服务 中最符合保险原理、最需要保险的部分 ，在保险方式单一的情况下，难以对大 病、重病医疗提供有效保障。30 混合保险 混合保险就是将上述扣除保险、共付保 险和限额保险的内容结合起来应用的费 用分析方式。 对

10、费用控制力度较强。31混合保险制度下医疗费用 分布示意图医疗费用0发生概率封顶线起付线32医疗费用医疗费用最高限额以上起付标准以下起付标准以上 最高限额以下当地职工年 平均工资4 倍左右当地职工年 平均工资 10%左右主要从统筹 基金中支付（个人承担一定比例）从个人账户中支付 或 由个人支付可以通过商业 医疗保险 等途径解决33案例：一位北京退休职工，60岁，个人帐户1200元，患高血 压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用：1、门诊：一年支出2200元起付线1300元以下，个人账户支付;起付线1300元以上的900元，到大额互助报销: 不满 70周岁按70%支付,自付30%，则报销630元

11、，个人自负270 元,北京市补充医疗再报销50%，即135元，共765元。单位补充医疗保险报销：1000至1300元部分报销 90%=270元，自负一半135元再报销50%为67.50元，共 337.50元。 社保门诊和单位补充保险两项合计报销1102.5元。个人 负担1097.5元。加上个人账户的1200元，基本保证职工就 医需要。 34计算步骤：第一步：社保基本医疗部分（2200-1300）70%=630北京市统一补充医疗保险部分2200-1300=900-630=270 50%=135合计765元。（医保存折）第二步：本单位补充医疗保险部分（1300-1000）90%=270元135 5

12、0%=67.50元合计337.50元。（工资卡）两项合计报销1102.50元。352、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住院支出 医疗费2万元 。医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下 自付，个人自付一：1870091683元；个人自付一部分再由北京市补充医疗保险报一半，即个人自付 168350%=841.5元个人自付总计:841.5+1300=2141.5元,单位补充医疗保险报销自负的部分为： 2141.5090%=1927.35元。实际个人负担为：214.15元36一、医疗保险费用偿付 医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作 为付款人，在被保险人获得医

13、疗服务后 ，向医疗服务的提供方(即医院)支付医 疗费用的行为。第三节 供方的费用支付37传统偿付方式服务供方被保险人保险人 保费服务费用赔偿、报销38医疗保险费用偿付的三角经济关系保险机构被保险者服务供方政府服务自付费用部分雇主保险费付费保险人代替被保险人向服务提供者支付费 用，即第三方付费方式。社会医疗保险系统中的三角四方关系政府：组织管理监督39二、医疗保险费用偿付 （一）按服务项目支付 （二）按人头付费制 （三）总额预算制 （四）按病种付费制（DRGS） （五）按定额付费40 按服务项目支付(fee-for-service) 由医疗保险机构根据医院送报的、记录 病人接受服务项目及各项目收

14、费标准的 明细账向医疗单位支付医疗费用的一种 付费方式。(属后付制) 公费医疗、劳保医疗的报销制度41特点： 按服务数量支付，无封顶 实际操作方便，适用范围较广 支付者承担经济风险 供方无风险选择行为 可充分满足需方要求 可调动供方积极性 诱导需求（提供过度服务） 项目复杂，合理定价困难 42 按人头付费制 由医疗保险机构根据供方服务的被保险 者人数，定期支付一笔固定的费用。在 此期间，供方负责提供合同规定的一切 医疗服务，不再另行收费。 医院收入与服务人数成正比。 43特点： 服务提供者承担经济风险 预付制，控制费用效果较好 有利于开展预防工作，降低成本 可能出现降低医疗质量的现象 供方有风

15、险选择行为44 总额预算制 总额预算制(global budget)，是由保险 机构根据与医院协商确定的年度预算总 额进行支付。(亏损部分医院自付) 45特点： 控制费用效果较好 费用结算简单，保险的管理费用低 服务提供者有控制费用的动力 医疗服务技术更新受限 降低医院提供服务的积极性与主动性(数 量与质量降低)46 按病种付费制（DRGS） 按病种付费(diagnosis related groups, DRGs) 即根据国际疾病分类法将住院病 人的疾病按诊断分为若干组，每组又根 据疾病的轻重程度及有无合并症、并发 症分为若干组，分别对每一组的不同级 别定价，按这种价格向医院一次性支付 。47优点： 控制投保人每次住院费用，促使医院提高 工作效率，降低成本，缩短住院天数； 提高医院的诊断治疗水平； 有利于医院标准化管理； 不存在风险选择；48缺点： 夸大病人病情 诱导病人手术或住院； 管理成本较高。49 按定额付费 也称按服务单元付费(flat rate)，是指 按预先规定的住院床日费用标准支付住 院病人每日的费用；按预先规定的每次 费用标准支付门诊病人费用。50特点： 鼓励供方降低单位服务成本，提高工作 效率； 有诱导需求行为(不利于缩短平均住院日 ，会增加患者就诊次数)； 有风险选择行为。 51按服务 项目付 费按人头 付费总额 预算 制按病种 付费按定额付 费方