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1、 心内科 薛花危重病人的病情观观察及支持性护护理第12章病例分析2病情观察的内容 1请 点 击 按 钮 进 入 复习题学习目标3危重患者的支持性护理学习习目标标:1解释概念：危重患者、意识障碍 2根据病例列出危重病人病情观察要点。 3危重患者支持性护理。危重病人的定义义1.生命体征不稳稳定2.病情发发展随时时可能会危及到病人的生 命。病情观观察的意义义及时发现时发现 病情变变化预见预见 病情变变化为为治疗护疗护 理提供科学依据为抢为抢 救赢赢得时间时间一、病情观察 （一)一般情况的观察(二)生命体征的观察(三)意识状态的观察(四) 瞳孔的观察（六)治疗后反应的观察（五)心理状态1. 面容与表情
2、 2皮肤与粘膜 3姿势势与体位 4排泄物、呕吐物及引流液 一般情况的观察1.面容与表情急性病容 慢性病容 二尖瓣面容 贫血面容 慢性病容面色苍白或灰暗， 面容憔悴，目光暗淡， 常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。急性病容表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。二尖瓣面容表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫贫血面容表现为面色苍白，唇 舌及结膜色淡，表情 疲惫乏力，见于各种 类型贫血病人。2.皮肤与粘膜观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、 皮疹、 完整性等3.姿势势与步态态
3、急性腹痛时时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积积液的患者，往往取患侧侧卧位，以减轻轻疼痛，有利呼吸 。4排泄物、呕吐物、引流液排泄物包括粪粪、尿、汗液、痰液等，护护士应应仔细细观观察排泄物和呕吐物的性状、颜颜色、数量与气味等。并作好记录记录 ，必要时时收集标标本送检检，以协协助诊诊断。引流时应观时应观 察各种引流液的量、性质质的变变化以及引流管是否通畅畅。 (二)生命体征的观察体温低于35以下，多见见于 休克及极度衰竭病人； 体温持续续不升，是病情凶险险的 征兆。 体温突然升高，多见见于急性感 染； 体温过过高(410以上)及持续续 高热热，都提示病情严严重。 主要观
4、观察病人呼吸的频频率 、节节律、深浅度、呼吸音调调、 气味及皮肤、肢端发绀发绀 情况 呼吸频频率多于40次分或少 于8次分，出现现点头样头样 呼吸 或潮式呼吸，都是病情危重的 征侯。 血压压是危重病人重要的病 情参数。 若舒张压张压 持续续高于95mmHg 以上或收缩压缩压 持续续低于 mmHg以下，或血压时压时 高 时时低均为为异常现现象。 体温：体温：呼吸：呼吸：脉搏和心率脉搏和心率 ：血血压压： 心率大于140次分或低于60次 分，出现间现间 歇脉、绌绌脉，均 说说明病情有变变化。 触不到挠动挠动 脉时时，提示有效循 环环血量不足。 监测监测 心率可以及时发现时发现 心律失 常，应应立即
5、采取急救措施。 昏迷昏迷（三）意识状态（三）意识状态嗜睡嗜睡意识意识 模糊模糊昏睡昏睡意识障碍-是指个体对内外环境刺激缺乏正常反 应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模 糊、昏睡和昏迷。1.嗜睡 是最轻的意识障碍。病人处于持 续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所 唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回 答问题，但反应迟钝，刺激去除后又 很快入睡。2.意识识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维、 语言不连贯，对时间、地点、人物 的定向力全部或部分障碍，可有错 觉、幻觉、谵妄或精神错乱。3.昏睡 病人处于熟睡状态，不易被唤 醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问， 停止刺激后又进入熟睡状态。 4.昏迷 是最严重的
6、意识障碍。按其程度又可分为浅 昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。 瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射 存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或 潴留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无 反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消 失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能 维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失 禁或潴留。形状、大小 和对称性对光反应（四)瞳孔1.形状、大小和对对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2.54mm。 瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄类 药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳 孔缩小（直径2
7、mm），常见于有机磷农 药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳 孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫 一侧动眼神经等。2.对对光反应应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳 孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔 对光反应消失，常见于深度昏迷或濒 死期病人。 （五）心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健 康的理解，对疾病的认识，处理和解决问 题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、 信念等方面来观察其语言和非语言行为、 思维能力、认知能力、情绪状态、感知情 况等是否处于正常。危重病人常会产生恐 惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。（六)治疗后反应的观察 1、特殊检查或治疗后的观察 2、药疗后的反应： 案例
8、李阿姨，73岁，神志清，气短、胸痛口服硝酸甘油不缓解右侧肢体感觉、运动障碍，骶尾部潮红，大小便失禁。T36.80C，P104次/ min，R26次/ min，BP80/50mmHg心电图示、aVF导联导联 ST段抬高，宽宽而深的Q波，T波倒置。诊断为“急性下壁心肌梗死”，给与溶栓、扩管等治疗。 请问：该患者是危重患者吗？为什么？对该患者病情如何观察？保持呼吸道通畅2加强临床基础护理3三、危重病人支持性护理严密观察病情 46心理护理 补充营养和水分5注意安全 1严严密观观察病情1认认真细细致的观观察病情，护护士要有高度的责责任心和职业职业 的敏感性，做到从细细微处处及时时准确的发现发现 患者的病
9、情变变化2主动动有意识识地进进行病情观观察，护护士应经应经 常巡视视病房或与患者谈谈心，并养成在实实施护护理措施的同时观时观 察病情的习惯习惯 ，主动动的利用一切机会观观察病情。3观观察病情应应有针对针对 性，护护士应应熟悉患者的病情和当前治疗护疗护 理的要求，从而使观观察更有目的性。4及时时准确的记录观记录观 察结结果，为诊为诊 断治疗疗和护护理提供可靠的依据。 2保持呼吸道通畅畅清醒患者应应鼓励其定时时做深呼吸或轻轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚积积喉头头而引起呼吸困难难，甚至窒息，故患者的头头应侧应侧 向一边边，及时时用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅畅
10、。 3.注意安全 对对意识丧识丧 失、谵谵妄躁动动的患者要确保其安全，用保护护具以防止摔伤伤。牙关紧闭紧闭 抽搐的患者，要用压压舌板裹上数层纱层纱 布放于上下臼齿齿之间间，以免咀嚼肌痉挛痉挛 而咬伤伤舌头头。室内环环境安静，温、湿度及光线线适宜，工作人员员操作、说话说话 要轻轻，避免因外界刺激而引起抽搐 4加强临临床基础护 理 1眼睛的护护理：眼睑睑不能闭闭合的患者，可涂红红霉素眼膏 或盖凡士林纱纱布以保护护角膜。2口腔护护理：定时时做口腔护护理，保持口腔清洁卫洁卫 生，预预 防口腔感染等并发发症。3皮肤护护理：保持床单单位的清洁洁干燥，及时时擦干汗液， 大小便失禁者勤洗勤换换，防止压疮压疮
11、的发发生。4保持肢体功能：病情许许可时时，每天23次给给患者作肢 体被动动运动动，如伸屈、内展、外旋等活动动，并作按摩，以促 进进血液循环环，增加肌肉张张力，帮助恢复功能，防止肌肉萎缩缩 、关节节僵直、静脉血栓形成。5加强引流管护护理： 应给应给 予妥善固定，安全放置，定期 更换换与消毒，防止并发发感染。 5补补充营营养和水分 危重患者分解代谢谢增强，机体消耗大，因此需要补补充营营养和水分，对对不能进进食者，可经经胃肠肠外给给予静脉高营营养支持，对对水分损损失较较多的患者（如大量引流液或额额外体液丧丧失），应补应补 充足够够的水分。 6心理护护理1 表现现出对对患者的关心、同情、尊重和接受。护
12、护士态态度和蔼蔼、宽宽容诚恳诚恳 、有同情心。2 操作前做好解释释。护护士语语言应应精练贴练贴 切、易于理解；举举止沉着稳稳重；操作一丝丝不苟。3 使用辅辅助仪仪器的患者护护士应应向其说说明使用的目的意义义，熟练练掌握仪仪器操作的方法。4 鼓励患者参与自我护护理活动动和治疗疗方法的选择选择 。鼓励家属和亲亲友探视视患者，传递传递 关心和支持。 目 标 检 测一、名词解释：意识障碍、危重患者 二、填空题 1观察病情应包括 、 、 、 、 、 。 2意识障碍可分为 、 、 、 。 3正常瞳孔在自然光线下直径为 mm,小于 mm为瞳孔缩 小，大于 mm为瞳孔扩大。 三、简答题 1 如何区别深昏迷和浅
13、昏迷？ 2 病情观察包括哪些内容？目 标 检 测选择题 1哪项不属于对皮肤粘膜一般性观察的内容 A.弹性、水肿 B.温度、湿度 C.感觉异常 D.颜色 E.皮疹、出血点 2不属于意识障碍表现的是A.昏迷 B.昏睡 C.嗜睡 D.谵妄 E.健忘 3观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是A.生命体征 B.瞳孔反应 C.对疼痛刺激的反应 D.皮肤温度 E.肌肉张力 4双侧瞳散大可见A.氯丙嗪类中毒 B.颅内血肿 C.水化氯醛 中毒 D.脑出血 E.阿托品类药 物中毒目 标 检 测5有机磷农药 中毒瞳孔可出现 A.两侧瞳孔缩小 B.两侧瞳孔散大 C.对光反射消失 D.对光反射消失两侧瞳孔等大 E.两侧瞳孔忽大忽小 6患者眼睑不能闭合时，应采取的措施是 A.按摩眼睑 B.凡士林纱布遮盖 C.滴眼药水 D.用灭菌纱布遮盖 E.热敷眼部谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢
