危重病人的识别和评估课件

《危重病人的识别和评估课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病人的识别和评估课件（98页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、危重病人的识别和评估什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的 病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人ICU是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患 者2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危 及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来 状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能 从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的 收治范围。 主要

2、内容早期识别重症病人的危险程度和早期干预 的重要性认识危重病的症状和体征讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期 治疗缺氧休克病例患者，女性， 45岁，有糖尿病、胆石症和反复 发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除 术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你 需要考虑哪些问题？ 需要获得哪些重要的病史？体格检查的哪些方面是需要重点关注的？还需要进行哪些检查？早期识别的重要性预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决 ：给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛为临床医生发现主要的生理问题，确定病 因，开始治疗提供了可能。 院内呼吸心跳骤停生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时早期

3、干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以 及其它相关事件的发生急性大面积心梗术中：麻醉意外术后：低容量识别高危患者 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生 认为这种恶化是突然的。突然发生与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症 状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、 明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进 程和生理状态。A 评估严重性是临床医生应该回答的最重要的问题之一 需要生命体征的监测数据和其它特定的生 理变量脉搏血压呼吸频率氧合体温尿量 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化 的早期征兆 症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）生

4、理异常可以是多种因素作用的结果（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼 痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导 异常或因服用受体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测B 诊断 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、 实验室检查修正治疗对经验不足的医生来说，需要好的临床技 能和严谨自律的态度来完成上述任务。 “急则治标，缓则治本”对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非 所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时， 首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官 功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时 机、创造条件。危重病患者的初

5、期评估 阶段1初级调查 初时的接触最 初的数分钟内主要的生理问题 是什么？l l阶段阶段2 2l l次级调查次级调查l l接下来的审查接下来的审查l l根本原因是什么根本原因是什么 ？主要的病史特点 更多的详细信息目击者、医疗人员、 亲属 主要临床症状： 疼痛、呼吸困难 神志改变，虚弱 外伤或没有外伤 手术或没有手术 药物治疗和/或毒物目前的主诉过去史、慢性病、手术 史住院经过（如果能得到 ）精神和身体的自主性药物和过敏原家族史伦理或法定条款，法规 情况系统回顾体格检查视，听，触气道呼吸和氧合 循环意识水平各系统逐个检查呼吸系统心血管系统腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨 骼系统内分泌和血液系统

6、系统回顾、文档记录重要的生理、生命 体征心率、心律血压 呼吸频率和脉搏意识水平病例记录和做笔记查阅医疗记录（可 能的话）提出具体诊断或鉴 别诊断对目前病情进行文 档记录辅助检查血气分析（如果获 取动脉血困难 血 样检查 可用静脉血 ）血糖血样检查放射检查心电图微生物学检查治疗与上述措施同时进 行确保气道通畅和足 够的给氧 提供静脉通道 液体评估即刻复苏的反 应寻求更有经验的建 议和帮助修正诊断，评估反应 ，回顾趋势提供特定的脏器支持选择最合适的医疗地 点取得专家的建议和帮 助病史对诊断贡献最大 急诊入院（信息受限）高龄（限制性储备能力）严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的 治疗观念）

7、严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全上述问题的结合检查 视，听，触 患者应该接受完全的体格检查。初时的体检应该简短、直接、关注基本体征： 气道；呼吸；循环和意识水平。随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来 修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现 的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出 现成为下一步检查的依据。ABCs三个步骤骤 呼吸急促:可以表现为肺部、全身性的或 代谢异常。必须常规对患者进行全面的评估。 危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促气 道 气

8、道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物 ，中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道） ，感染，炎症，喉痉挛看: 发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸 ，气道牵曳，意识水平的改变听: 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音） ，完全气道阻塞使得呼吸音消失感觉: 气流减低或消失呼吸：通气不足或氧合降低的原因呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸 廓异常，疼痛肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病， 肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺 水肿，肋骨骨折，连枷胸看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参与

9、呼 吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听 诊呼吸音感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音， 腹部膨隆循环：障碍的原因原发性心脏源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病， 心肌病，心包填塞继发继发 性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水 ，脓毒症，急性失血，贫血看 :外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显性或隐性） ，意识程度的改变，颈静脉充盈听 : 额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音感觉:心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评价：频率， 节律，对称性）迅速对患者进行详细的体格检查看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸， 红斑，或面红。

10、皮肤是潮湿还是干燥， 是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行 描述。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常 及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血 。病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡 ，或反应迟钝。腹部触诊也是必不可少的一部分触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有 无触痛。腹部有触痛时，应确定触痛的范围；评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及 反跳痛也是非常重要的。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。中枢神经系统评估首次对病人中枢神经系统及肢体运动进 行评估时，应记录下Glasgow昏迷评分 。应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许 的话还应检查中枢及外周神经的感觉和 运动功能 监测的记录与回顾监测数据的数值和趋势可

11、以对病人状态 的评估提供很重要的信息并且可以用于 指导治疗。监测所得到数据应由具有临床经验工作 员和从事重症监护的人员来解读。通过留置导管准确的测量危重病人尿量 是十分必要的。 辅辅助检查检查标准的生化、血液学、微生物学及影像 学检查。危重病人最为重要的指标之一是代谢性 酸中毒的出现。 将信息转变为有效的治疗 首先确保病人的生命安全，然后再针对 病因进行处理治疗。如果病人情况恶化或诊断不明及不能确 定明确的治疗方案的时候，应请更为有 经验的医生进行指导。虽然将病人转至最为合适的地方进行监 护治疗受到资源及当地配置的限制，但 是应考虑将病人转至可以得到高度监护 的地方或ICU进行监护治疗。危重病

12、人复苏的基本原则可以总结为ABCs三个步骤：开放气道确保病人气道通畅人工通气供给氧气和充分的通气；胸外按压恢复循环血量。提示复苏和维持生理上的稳态是先于原发病 因的诊断和治疗的。详尽的病史对于做出准确的诊断、确定 病人的生理储备情况及制定病人的治疗 选择是十分重要的。临床和实验室监测对治疗的反应是十分 重要的。提示 早期确定病人的危险因素可以阻止危重病 的发生或可以将危重病的发生降低到最低 的程度。危重病即将出现的临床表现通常是没有特 异性的。呼吸急促通常是危重病的风险和征兆的最 重要的预示指标，通常需要对病人进行更 为细致的监护和检查。缺氧概述生命中什么最重要？O2成人在静息状态下需氧量25

13、0mlmin一天耗氧量为360L体内贮存氧仅1.5L即使全部利用也只够组织器官消耗46分钟概念呼吸？概念呼吸：机体与外界 环境之间氧和二氧 化碳的交换外呼吸氧和二氧化碳在血 液中的运输内呼吸概念缺氧（hypoxia） 因供氧减少或利用氧障碍引起细胞发 生代谢、功能和形态结构异常变化的病 理过程称为缺氧O2O2O2HbO2O2供氧过程利用氧外呼吸外呼吸血液血液循环循环组织组织乏氧性乏氧性血液性血液性循环性循环性组织性组织性供氧供氧 用氧用氧 缺氧缺氧常用血氧指标氧分压（partial pressure of oxygen，PO2 ）氧容量（oxygen binding capacity，CO2m

14、ax ）氧含量（oxygen content CO2）氧饱和度（oxygen saturation，SO2）常用血氧指标氧分压（partial pressure of oxygen，PO2）以物理状态溶解于血液的氧所产生的张力PaO2 13.3kPa（ 100mmHg）PvO2 5. 33kPa（40mmHg）影响因素吸入气氧分压肺的呼吸功能常用血氧指标氧容量（oxygen binding capacity，CO2max）为100ml血液中Hb被氧充分饱和时的最大带氧量血氧容量的大小反映血液携氧能力氧容量1.34（ml/g）Hb（g/dl）正常为19-20ml/dl影响因素血液中Hb的质血液中

15、Hb的量常用血氧指标氧含量（oxygen content CO2）100 ml 血液的实际携氧量 动脉血氧含量（CaO2）19ml/dl静脉血氧含量（CvO2）14ml/dl影响因素氧分压氧容量常用血氧指标氧饱和度（oxygen saturation，SO2）Hb. O2 (氧含量)Hb(总) (氧容量) ？常用血氧指标氧饱和度（oxygen saturation，SO2）Hb. O2 (氧含量)-物理溶解的氧量Hb(总) (氧容量) 常用血氧指标氧饱和度（oxygen saturation，）指Hb结合氧的百分数动脉血SO2 95%静脉血SO2 75%影响因素氧分压常用血氧指标氧离曲线：反映血氧分压与血氧饱和度 之间的关系50 40 30 20 1090706010080120030 4050 60 70 80 90 10010 20P50PaO2mmHgO2Saturation %rightleft氧离曲线右移体温酸中毒PaCO2 2,3-DPG 缺氧的类型与机制HbHb 组织氧输送DO2= CaO2CO= (1.34 Hb SaO2