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1、复发乳腺癌的临床 特点与规范治疗北京肿瘤医院乳腺中心王天峰2008.5乳腺癌分期检查的 一些注意事项关于乳腺癌分期 下列说法是否正确1. 乳腺癌分4期 2. 浸润癌T划分的测量边界为镜下边界 3. 病史、体检与穿刺病理学：乳头派杰病导致乳头缺失， 并有最大径4 cm DCIS和最大径1 cm浸润性导管癌（IDC ）。T划分为T3 4. 皮肤凹陷为T4 5. 胸大、小肌侵犯为T4 6. 乳腺肿物发现约1年，近半年皮肤水肿，并逐渐蔓延。查 体皮肤苍白、橘皮样变，约占乳房皮肤1/4，穿刺病理学 IDC。诊断为炎性乳腺癌乳腺癌分期的主要注意事项 有可分期和不能分期之分。 原位癌的T划分与大小无关：如小
2、叶原位癌的范围 、导管原位癌大小、派杰（Paget）病乳头侵犯程 度等。 浸润癌（包括浸润癌与非浸润癌的单灶性或多灶 性并存）的T划分以其中浸润癌成分的最大径划分 、并以肉眼界限为准。例如乳头派杰病合并浸润 癌的分期、4cm导管原位癌内有1cm浸润性导管癌 。 诸如T1之类的写法为由影像学检查确定的划分， pT1之类的写法为病理学确定的划分，而T1之类的 写法为体检确定的划分。一般不存在pT1之类的写 法，如pT2N1M0 。乳腺癌分期的主要注意事项 多原发癌以T划分最高的单灶进行T划分。 皮肤侵犯（T4b）只包括水肿、破溃和皮肤卫 星结节，不包括皮肤、乳头凹陷和其他改变 。 胸壁侵犯只包括肋
3、骨、肋间肌、前锯肌侵犯 ，不包括胸大、小肌侵犯。 炎性乳腺癌以病史和体检中短时间内至少1/3 乳房皮肤出现红肿为临床依据，配合病理学 依据（如浸润性导管癌）确诊。各期乳腺癌特点及主要治疗目的 原位癌（非浸润癌，0期）：不是“真正”的癌，是 浸润癌的危险因素，主要治疗目的是浸润癌的预 防。 早期癌（、期）：单纯手术治疗后局部复发 危险和致命危险大小不一、未必都需要全身性治 疗和放疗的癌，治疗主要目的是控制可能存在的 亚临床转移灶以降低死亡危险，在不降低生存机 会前提下保证生活质量。有预后因素和放疗、化 疗指征问题。都有直接手术可能，但部分病人可 考虑术前化疗。各期乳腺癌特点及主要治疗目的 局部晚
4、期癌（期）：单纯手术治疗后局部复发危 险、全身转移危险和致命危险都很大的癌，治疗目 的与早期癌相同但难度增大，都有放疗、化疗指征 。基本不推荐直接手术治疗，而是以化疗为初始治 疗。 局部复发癌（不分期）：虽然没有全身性临床转移 ，但常为全身性转移的前奏，主要治疗目的是控制 局部病灶、预防或推迟全身性转移的发生。 晚期癌（转移性癌，期）：基本不可能治愈的癌 。治疗的中心内容是保证生活质量，在此前提下延 长生存时间。乳腺癌分期的临床应用思路 首先不要忽略非浸润癌（小叶原位癌、导管原位癌 、乳头派杰病，混合存在的要分别标明并且不能划 入小叶原位癌范畴），要注意与浸润癌的全程相互 鉴别。 其次是将转移
5、癌和其他浸润癌区分开来。 再次是将局部复发癌与其他初治浸润癌鉴别开。 再次是将必须进行术前化疗的局部晚期乳腺癌与可 手术乳腺癌区分开来。 最后根据期别和相关因素进行相应检查与治疗。关于乳腺癌分期 下列说法是否正确1. 乳腺癌分4期乳腺癌分为0、I、II、III、IV 期癌及局部、区域复发癌 2. 浸润癌T划分的测量边界为镜下边界肉眼边 界 3. 病史、体检与穿刺病理学：乳头派杰病导致乳 头缺失，有最大径4 cm DCIS和最大径1 cm浸润 性导管癌（IDC）。T划分为T3T1。也不是 T3、T2 4. 皮肤凹陷为T4不影响分期关于乳腺癌分期 下列说法是否正确5. 胸大、小肌侵犯为T4不影响分
6、期 6. 乳腺肿物发现约1年，近半年皮肤水肿 ，并逐渐蔓延。查体皮肤苍白、橘皮 样变，约占乳房皮肤1/4，穿刺病理学 IDC。诊断为炎性乳腺癌不是炎 性乳腺癌。进展不快，水肿面积不大 ，颜色不红NCCN乳腺癌治疗规范近年的主要变化关于NCCN乳腺癌治疗规范 下列说法是否正确1. 早期乳腺癌体检淋巴结阴性，没有前哨淋巴结活检条件 ，病人应该转诊 2. 55岁以上妇女不能保留乳房 3. 曲妥珠单抗的应用范围为辅助治疗、复发转移癌治疗 4. 曲妥珠单抗的应用方法为单独应用、与化疗合用、与内 分泌治疗合用 5. HER-2/neu免疫组化3+，FISH检查基因没有扩增，判断为 阴性 6. 辅助化疗中淋
7、巴结阴性病人不能采用淋巴结阳性病人的 化疗方案 7. 典型髓样癌属于预后良好的特殊类型乳腺癌前哨淋巴结活检 作为早期乳腺癌腋窝淋巴结手术分期的可选 手段慎重应用首选手段，没有前哨淋巴 结活检条件者要转诊 禁忌证中包括局部大量血肿与积液、多发病 灶没有相关内容 DCIS没有前哨淋巴结活检内容全切者、 腋尾部肿瘤保留乳房者考虑前哨淋巴结活检保留乳房治疗 早期乳腺癌首选手术方式与全切并 列的手术方式 浸润性乳腺癌保留乳房全部放疗70 岁以上、I期、ER阳性并且应用内分泌 治疗的病人可以不放疗 保留乳房治疗相对禁忌证加入绝经前妇 女，BRCA1/2基因突变、或年龄小于35 岁早期乳腺癌术前化疗 术前化
8、疗病人建议术后继续化疗 术前完善化疗，术后不补 HER-2/neu阳性者术前化疗加入曲妥 珠单抗辅助化疗 淋巴结有无转移分别选择方案没有淋巴 结界限，并增加了很多化疗方案，重点的有 AC-T、TAC、AC-T/2W、A-T-C/2W、E- CMF、FEC-D、TC；AC-TH、TCH、DH- FEC、AC-DH；TH-FECH绝经后内分泌辅助治疗 他莫昔芬唯一方法某些芳香化酶抑 制剂（AI）可以选用并区分三种不同 AI含有AI者首选且不再相互区分曲妥珠单抗辅助治疗 与新辅助治疗 无新辅助中与某些化疗合用、辅助 治疗中与某些化疗合用、辅助治疗中完 成化疗放疗后单独应用，用于LN+或肿 瘤超过1c
9、m普通类型乳腺癌，并介绍了 治疗方案曲妥珠单抗姑息治疗 曲妥珠单抗+紫杉醇单独应 用、与某些内分泌药物合用、 先后与某些化疗药物合用特殊类型乳腺癌种类 管状癌（小管癌、高分化腺癌） 、胶样癌（粘液癌）、髓样癌 管状癌、胶样癌 ER+、LN+特殊类型乳腺癌 辅助性全身治疗 内分泌治疗与化疗内分泌 治疗，考虑化疗造血细胞支持下大剂量化疗 LN+早期癌、III期癌、复发转移癌重 点鼓励参与HDC临床试验鼓励 参加临床试验，包括HDC相关试验 只字不提HDC区域淋巴结辅助放疗 13枚淋巴结转移早期癌：可以 考虑应用强烈建议考虑应用 局部晚期癌内乳淋巴结放疗：即 使淋巴结无异常也要考虑应用21-gene
10、 RT-PCR检查 无部分LN-早期乳腺癌作 为辅助治疗适应证分层参考其他变化 复发转移癌内分泌治疗中加入氟维司群 增加并专设了辅助放疗原则 将炎性乳腺癌与非炎性III期乳腺癌分别处理， 增加并专设了炎性乳腺癌相关内容 在既往应用蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗治疗 的复发转移癌，增加拉帕替尼+卡培他滨治疗 提出HER-2/neu检查标准。在有资质的检测机构 以免疫组化3+或FISH检查基因有扩增为阳性其他变化 增加并专设了乳腺MRI检查内容，主要考 虑用于拟保留乳房病人 增加并专设了乳房重建原则 增加并专设了Paget病的内容 增加并专设了叶状肿瘤内容，并将其分为 良性、交界性、恶性 增加并专设了
11、妊娠期乳腺癌内容，强调 CNB是首选确诊方法关于NCCN乳腺癌治疗规范 下列说法是否正确1. 早期乳腺癌体检淋巴结阴性，没有前哨淋巴结 活检条件，病人应该转诊 2. 55岁以上妇女不能保留乳房35岁以下妇女 为保留乳房相对禁忌 3. 曲妥珠单抗的应用范围为辅助治疗、复发转移 癌治疗新辅助治疗、辅助治疗、复发转移 治疗 4. 曲妥珠单抗的应用方法为单独应用、与化疗合 用、与内分泌治疗合用关于NCCN乳腺癌治疗规范 下列说法是否正确5. HER-2/neu免疫组化3+，FISH检查基因没有扩 增，判断为阴性任何一者阳性即为阳性 6. 辅助化疗中淋巴结阴性病人不能采用淋巴结阳 性病人的化疗方案不再有
12、淋巴结界限 7. 典型髓样癌属于预后良好的特殊类型乳腺癌 髓样癌不属于特殊类型癌关于复发乳腺癌的概念 下列说法是否正确1. 腋窝淋巴结阳性乳腺癌为转移性乳腺癌 2. II期乳腺癌治疗后同侧锁骨上淋巴结转移 为转移癌 3. II期乳腺癌治疗后对侧腋窝淋巴结转移为 转移癌复发性乳腺癌的概念 局部复发：保留乳房局部复发：乳房皮肤复发 （预后差），保留乳房内复发全乳切除手术后胸壁复发 区域淋巴结复发（广义局部复发）同侧腋窝淋巴结、同侧锁骨上下淋 巴结、同侧内乳淋巴结复发复发性乳腺癌的概念 远隔部位复发：全身转移，亦称转移性乳腺癌、晚期乳腺癌 、期乳腺癌转移性乳腺癌可以是初治癌，1%5%初治时 为晚期更
13、多是复发癌。最常见转移部位：骨骼、肺脏、肝脏、淋巴 结关于复发乳腺癌的概念 下列说法是否正确1. 腋窝淋巴结阳性乳腺癌为转移性乳腺癌 转移性乳腺癌指远处转移癌，即VI 期乳腺癌 2. II期乳腺癌治疗后同侧锁骨上淋巴结转移 为转移癌为区域淋巴结复发 3. II期乳腺癌治疗后对侧腋窝淋巴结转移为 转移癌关于乳腺癌复查监测 下列说法是否正确1. 乳腺癌术后复查监测要持续终生 2. 复查发现的恶性情况中预后好者，早期发现与治疗价值 大，为复查的主要工作。 3. 复查发现的恶性情况预后差异很大，第二原发癌预后最 好，其后依次是保留乳房局部复发、胸壁复发、区域淋 巴结复发、软组织、淋巴结转移、骨骼转移、
14、内脏转移 、中枢神经系统转移 4. 局部及区域复发病人发生远处转移的危险一般要高于IIII 期乳腺癌 5. 早期发现骨转移的价值总体超过早期发现对侧乳腺癌的 价值关于乳腺癌复查监测 下列说法是否正确6. 早期发现对侧乳腺癌和保留乳房局部复发是 复查监测的最重要工作 7. 复查监测中发现的如下问题仍有治愈机会： 对侧乳腺癌、保留乳房局部复发、胸壁复发 、区域淋巴结复发 8. 延误7中情况的诊断与治疗可能降低生存机会 9. 在出现临床症状前发现骨转移可以提高生存 机会或改善生活质量 10. 复查的时间间隔主要取决于乳腺癌转移的时 间特性乳腺癌复查监测的主要意义 治疗后身心恢复 监测迟发性并发症 实
15、施与监测内分泌治疗 发现局部复发、区域复发、远处转 移 发现对侧乳腺癌对侧乳腺癌 年发病接近1%，较初发乳腺癌发病率高35 倍 危险因素：初发癌年龄小、遗传性乳腺癌、 家族性乳腺癌、小叶癌。例如6姐妹 生存时间长者累积发生率比较高。 保护因素：辅助内分泌治疗者对侧乳腺癌危 险减低约50%或更多，化疗约可降低20%危险 为复查检测的首要任务对侧乳腺癌 与触诊发现者相比，钼靶发现者DCIS比例高， 肿瘤小，淋巴结阴性比例高，死于乳腺癌者比 例低 为定期钼靶检查主要目的之一 有研究MRI和超声检查很有价值，尤其前者。建 议用于高危个体 初发乳腺癌诊断2年内发现对侧乳腺癌者，预后 较差乳腺癌病人的其他
16、原发癌 总体发生率高于普通人群 遗传性乳腺癌病人卵巢癌、结肠癌、甲状腺癌 、胰腺癌危险较高 口服他莫昔芬病人子宫内膜癌危险升高约23倍 ，发现主要依赖于症状和巴氏涂片 化疗病人白血病年发病危险可能升高，接近 0.2%保留乳房局部复发 包括留床附近及远离留床者，可以单发、多 发、弥漫、炎性、Paget。例如Y（不规范治 疗后，切口下、体检发现）、W（年轻，远 处，超声发现）、C（炎性，伴其他复发， 体检发现） 常与术后、放疗后改变（纤维化）难以区分 ，尤其复发灶位于留床附近者 常可不表现为局部肿块，尤其浸润性小叶癌 常表现为局部增厚或皮肤凹陷保留乳房局部复发 1/2为单独由钼靶检查发现，病灶常较小，DCIS 比例
