抗生素在呼吸感染中应用

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1、抗生素在呼吸系统感染 中的应用 江苏省中医院呼吸科 周贤梅上呼吸道感染定义n URTI： upper respiratory tract infection。是各种综合症的征候群，包括普通感冒、咽炎、急性会厌炎、急性喉炎、急性中耳炎及急性鼻窦炎n临床上常不能确定是病毒或细菌。即使不使用抗生素，绝大多数病人均有良好结果n使用抗生素特殊指征：最重要的是临床判断，对有中毒症状、有基础病的老人，应开始凭经验使用抗生素。对症治疗的病人，如72小时无改善，应考虑使用抗生素 普通感冒n普通感冒：不应使用抗生素n粘液性鼻炎：常伴随普通感冒发生，不是使用抗生素的指征。经一项前瞻性研究，具有普通感冒症状病人，历经

2、21天随访，粘液性鼻炎发病率为75%-95%，80%是病毒感染 咽炎 n不应常规使用抗生素，绝大多数病人即使不用抗生素均良好结果 n 咽痛时不应使用抗生素缓解症状 ：抗生素可缓解非细菌性咽痛，但对缩短病程和减轻病 情，抗生素并不优于一般镇痛剂 n链球菌性咽炎：首选青霉素，亦可用头孢菌 素 、大环内酯类，均10天急性鼻窦炎 n首选：青霉素、羟氨苄青霉素或羟氨 苄青霉素-克拉维酸钾 n二线：克拉霉素或阿奇霉素 n疗程：一般常用10-14天 急性喉炎n成人急性喉炎：一般不使用抗生素 n无论使用或不使用抗生素均在1周后音哑改善 急性中耳炎n抗生素的选用与疗程：主要依据临床表现及耐药菌株的流行情况 n首

3、选：阿莫西林。长期临床观察证明是安全、有效的药物 n产内酰胺酶细菌感染：阿莫西林-克拉维酸钾、头孢菌素、SMZCO或红霉素 急性支气管炎定 义n气管支气管树的急性炎症n一般有自限性，最终完全痊愈并恢复功能 诊 断n症状：鼻卡他，不适，寒战，低热，背部 和肌肉疼痛以及咽喉痛 咳嗽、咳痰、发 热n体征：几乎无肺部体征。可能闻及散在的 高音调或低音调干啰音，偶而在肺底部闻 及捻发音或湿啰音n胸片：双肺正常或 纹理增多治 疗n抗感染：出现脓痰或持续高热和病情较重 时，应使用抗生素。主要针对G+球菌、非 典型病原体 n对症治疗：止咳、化痰、祛痰支气管哮喘支气管哮喘n由于哮喘是以气道高反应性为特征的慢性疾

4、病，而不是细菌引起的炎症，所以，一般情况下不需服用抗生素n但如果发作时间较长，有发热或合并支气管炎、肺炎等细菌感染时，则可以应用抗生素，以控制感染 n哮喘住院患者合并呼吸道细菌感染：较多，合理有效地使用抗生素及时控制感染，有助于哮喘病情的控制支气管哮喘慢性支气管炎慢性支气管炎n是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征 n反复咳嗽、咳痰、气喘3个月，连续 2年； 排除其他肺部疾病慢性支气管炎-病因n一、外因： n 1.吸烟n 2.感染因素：主要为病毒和细菌感染 n 3.理化因素：如刺激性烟雾、粉尘、大气污染的慢性刺激，常为慢支的诱

5、发病因之一 n 4.气候：寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因 n 5.过敏因素 n二、内因： n 1.呼吸道局部防御及免疫功能减低 n 2.植物神经功能失调 慢性支气管炎-感染n病毒感染：鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。在病毒或病毒与支原体混合感染损伤气道粘膜的基础上可继发细菌感染n细菌感染：以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲型链球菌及奈瑟球菌四种为最多见n感染虽与慢性支气管炎的发病有密切关系，但目前尚无足够证据说明为其首发病因。只认为是慢性支气管炎的继发 感染和加剧病变发展的重要因素 慢性支气管炎-抗感染n视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素n轻者可口服，较重病人用

6、肌注或静脉滴注抗生素n常用的有青霉素G、红霉素、氨基甙类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等，能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株 慢性阻塞性肺疾病定义 慢性阻塞性肺病(COPD)是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用(即全身效应)，这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。COPD伴感染n存在下呼吸道防御机能的减退，因而极易发生下呼吸道感染n与一般肺炎不同的是，COPD并发下呼吸道感染是反复发生不能彻底治愈的COPD伴感染病原体1n病

7、毒感染：约占30%。主要的病毒是流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺 病毒和呼吸道合胞病毒等n非典型病原体感染：5%10%。主要为肺炎衣原体、肺炎支原体及军团菌等COPD伴感染病原体2n细菌感染：4060，是主要原因。流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌和肺炎链球菌。院外感染的病人以革兰 氏阳性球菌为多,住院病人和曾经反复多次住院的院外感染病人以革兰氏阴性杆菌为 主且耐药菌增多n真菌感染：约14%左右。多为机会感染COPD伴感染特点n革兰阴性菌、耐药菌及真菌等感染的比例 增高，在抗感染治疗时应给予注意nCOPD的社区感染中革兰阴性菌的感染很 常见，如大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠 杆

8、菌属及不动杆菌等，特别是合并支气管 扩张者。铜绿假单胞菌的感染亦很常见， 在选择抗生素时应给予注意COPD伴感染抗生素1n轻度n青霉素类：阿莫西林n头孢菌素类：二、三代头孢菌素n氟喹诺酮类n中度n二、三代头孢菌素大环内酯类氟喹 诺酮类氨基糖甙类n四代头孢菌素n氟喹诺酮类大环内酯类COPD伴感染抗生素n重度n多重耐药的革兰氏阴性杆菌感染的可能，包括 绿脓杆菌、不动杆菌的感染。选用青霉烯类抗 生素或广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，联 用喹诺酮类中的环丙沙星或氨基糖苷类中阿米 卡星nMRSA：万古霉素或去甲万古霉素n真菌感染：加用氟康唑口服或静脉支气管扩张定 义n是一种慢性肺、支气管化脓性疾病 n由于

9、长期反复呼吸道感染和支气管阻塞， 使粘液脓性分泌物滞留，引起支气管壁感 染，管壁肌层和弹力纤维组织破坏，代以 纤维结缔组织，致支气管壁僵化和管腔扩 张。这种病理改变不可恢复 诊 断n临床症状：反复发作的肺部感染、脓痰 或咯血 n病程：一般较长，由发病至手术多在10 数年n体征：可闻及固定的哮呜音或湿罗音； 杵状指 n确诊：胸部HRCT，支气管造影 治 疗n控制感染：主要G-杆菌。痰量多者可 采用超声雾化吸入加入抗生素，或经 支气管滴入抗生素n体位引流：至少每日起床和睡前各进 行一次，每次1015分钟，直至痰量减 少至50ml/天以下 n手术切除社区获得性肺炎 （CAP）定 义nCAP ：（co

10、mmunity aquired pneumonia）是指再医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 意识障碍 呼吸频率30次/min PaO260mm Hg、 PaO2/FiO2 300、 需行机 械通气治疗 血压 90/60 mm Hg 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50% 少尿：尿量 20 ml/h,或80ml/h, 或急性肾功能衰需要透析治疗我国重症肺炎的标准病原学n即使做详尽的诊断检查，约50%病人仍不可能明确病原学诊断n原因：早期使用抗生素；痰检查不可靠；用目前的检查方法，仍不能分离某

11、些致病原 我国CAP流调情况n何礼贤等n2003年11月 2005年3月, 595例, 22 个城市， 33 家医院n刘又宁，陈民钧等n2003年12月-2004年11月，665例* ，7个城市，12个中心* 共入组665例病人，其中共完成非典型致病原检测610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data我国CAP流调何礼贤等刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8我国CAP流调刘又宁，陈民钧等（一 ）（* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故

12、 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006年1月第29卷第 I 期，3-8我国CAP流调刘又宁，陈民钧 等（二）我国CAP流调小结n非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在我 国CAP中占据重要地位，已成为首位致病原n肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致 病菌n混合感染较常见，以细菌合并非典型病原 体感染为最常见n nn nIDSA (2003) IDSA (2003) 近期未用抗生素近期未用抗生素新喹诺酮单用（莫西沙星）新喹诺酮单用（莫西沙星） 或或n n新大环内酯新大环内酯+ + - -内酰胺内酰胺n n近期用过抗生素近期用过抗生素 新喹诺酮单用（莫

13、西沙星）或新喹诺酮单用（莫西沙星）或n n新大环内酯新大环内酯+ + - -内酰胺内酰胺n nATS (2001) ATS (2001) 无心肺疾病及修正因子无心肺疾病及修正因子: : 单用新喹诺酮（莫西沙星）单用新喹诺酮（莫西沙星） 或或n n阿奇霉素静脉或阿奇霉素静脉或n n多西环素静脉多西环素静脉+ + - -内酰胺内酰胺存在心肺疾病和存在心肺疾病和: : 新喹诺酮单用（莫西沙星）或新喹诺酮单用（莫西沙星）或n n/ /或修正因子或修正因子 - -内酰胺内酰胺 + + 大环内酯大环内酯 或或 多西环素多西环素 静脉静脉 n nCIDS/CTS CIDS/CTS (2000) (2000)

14、 新喹诺酮单用新喹诺酮单用( (莫西沙星莫西沙星) )或或n n头孢菌素头孢菌素 + + 大环内酯大环内酯n n 国际指南CAP住院患者的治疗医院获得性肺炎 （HAP）定 义nHAP：(hospital acquired pneumonia)患者 入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于 入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复 院)内发生的肺炎 n我国HAP发病率1.3%-3.4%，是第一位的医 院内感染(占29.5%) HAP涵盖的范围HAP：无气管插管患者在入住医院病房48h后发 生的肺炎VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似HCAP(he

15、alth care associated pneumonia):下列肺炎病人最近90d在急性护理医院住过23d居住在护理之家或长期护理机构在医院或门诊部接受透析治疗重症 HAP的定义n需要住入ICUn存在呼吸衰竭n影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞n严重脓毒症伴血压下降和/或器官功能障碍American Thoracic Society. AJRCCM 1996;153:1711-1725.医院内肺炎病原早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数起始经验治疗晚发型或具有MDR病原菌危险因素 的HAP、VAP和HCAP患者和所有重症感染患者MDR病原菌抗生素*联合治疗 铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌 （ESBL+）不动杆菌属MRSA抗假单胞菌头孢菌