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1、*1精神分裂症与其它急性精神障碍 兴奋激越的临床特点及处置方法*2精神分裂症治疗目标的演变1960s前1960-70s1980s1990s21世纪减少攻击性 减少自伤在家属帮助下 可以院外治疗控制阳性症状延缓复发 控制阴性症状1960s前1960-70s1980s1990s改善认知功能 回归社会21世纪*3 布鲁勒（Bleuler，1911）对精神分裂症阴性症状 的最早认识！即提出的“4A”症状联想障碍（Association）情感淡漠（Apathy）意志缺乏（Abulia）内向性（Autism）*4基本症状与附加症状；与思维联想障碍相关，幻 觉妄想是附加的等，附加症状可以见于任何精神 病中；
2、精神分裂症的特征是基本症状阴性症状50年代：Schneider提出一级症状（11）：评议性幻听、争论或议论性幻听、思维化声、思维被广 播、思维被夺、思维插入、被动意志、被动行为 、被动情感、躯体被动体验与妄想知觉、思维化 声*5精神分裂症五维症状阳性症状症状群阴性症状症状群兴奋、激越攻击症状群情感症状群认知功能症状群*6Schizophreniapositive symptomsnegative symptomsAnx / depaggressive symptomscognitive symptoms10-1Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2
3、000)*7positive symptomspsychotic depressionbipolarchildhood psychotic illnessesschizo- affectiveAlzheimers10-2Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)*8negative symptomsdeficitenvironmental deprivationpositive symptomsEPSdepression10-3Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)*9schizophren
4、iaAlzheimersautismpost stroke10-4Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)cognitive symptoms*10bipolarADHD/ conduct disorderborderline personality disorderchildhood psychosisschizophreniaAlzheimer 61*32 BDZ合并非典型药物是一种安全的控制兴奋激越的理想治疗，更利于患者长期的全病程治疗 老年兴奋激越患者使用非典型药物具有明显优势 使用非典型药物控制兴奋激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量（
5、个体差异？） 有效剂量：维思通5-7天（4-6mg/d.）；奥氮平1-3天(20-30mg/d.)；思瑞康3-5天(600-800mg/d.)控制兴奋激越的有效剂量*33具体使用方法药名 加量方法 推荐剂量维思通： 前3天0.5mg/d.后4天1mg/d. 4-6mg/d. 奥氮平： 第1天10mg/d. 第2天10mg/d. 第3天10mg/d. 20-30mg/d. 思瑞康： 第1天100mg/d. 第3天300mg/d. 第5天500mg/d. 第6天600-800mg/d. 600-8mg/d. *34病人对药物的选择国际研究紧急行为专家组在北美患者的调研结果患者对控制兴奋药物的选择依
6、次为：1. 苯二氮卓类2. 非经典抗精神病药3. 传统抗精神病药*35BDZ 利培酮 精神病兴奋激越的理想治疗BDZ + 利培酮利培酮利培酮的D2受体阻断作用有利于控制兴奋 激越利培酮的1肾上腺素能受体阻断作用有利 于控制兴奋激越利培酮的5-HT2受体阻断作用可减轻EPSBDZ可增强GABA能神经元抑制作用起效较快*36奥氮平药控制兴奋激越症状快速加量方案： 治疗早期的奥氮平血浆浓度较高，可以加快对兴奋 激越的控制 奥氮平的药代动力学是线性的，与剂量成正比。例 如：单剂量20mg的第一天血浆浓度大致是单剂量 10mg的2倍 药代动力学模型提高20mg的稳态血浓度基本近似于剂量递增方案（安全性）
7、*37n 多种受体的拮抗剂n 对D2受体有中等程度的亲和力n 对 5HT2 受体的结合率大于 D2 受体n 对1 和组胺受体亲和力较强n 未发现对胆碱能受体具有亲和力思瑞康受体作用Goldstein 1996; 1999*38思瑞康的药理学基础Goldstein and Arvanitis 1995; Goldstein et al 1993; Ellenbroek et al 1996 n 新型抗精神病药如氯氮平、奥氮平及思瑞康与D2受体的亲和力低，是由于这些药物解离速度较快n 与经典抗精神病药的动物研究比较，思瑞康表现 明显的药理活性， D2受体的亲和力低作用n 选择性作用于边缘系统n 与
8、氟哌啶醇对比较敏感的猴子进行的实验比较，发现思瑞康对肌张力影响小*39EPS剂量依赖性剂量依赖性 EPSEPSTDTD催乳素升高催乳素升高抗胆碱能作用抗胆碱能作用氯丙嗪氯丙嗪+ + + +甲硫达嗪甲硫达嗪+ +氟哌啶醇氟哌啶醇+ +氯氮平氯氮平0 0 0 00 0+0 0利培酮利培酮+低低0 0 奥氮平奥氮平+ +低低 0 0 思瑞康思瑞康0 0低低0 0 0 0典型抗精神病药与非典型 抗精神病药的比较-不良反应0 = 0 = 缺乏缺乏; =; =最小最小; + =; + =轻度轻度; + =; + =中度中度; + =; + =重度重度低血压低血压镇静镇静体重增加体重增加+ + + + +
9、+ + + + + + + + + + + + + + + + *40闭 经泌 乳骨质蔬松症阳 痿男子乳房女性化催乳素的 持续升高性功能障碍血浆催乳素的持续升高 -引起的可能后果*41合并内科疾病、共病时药物的选择一线二线谵妄利培酮奥氮平、奎地平痴呆利培酮奥氮平、奎地平糖尿病利培酮、奎地平心律不齐BDZ利培酮 奥氮平、奎地平TD/急性肌张力障 碍奎地平奥氮平、利培酮孕妇BDZ利培酮50位国际研究紧急行为专家的建议*42不同疾病兴奋激越临床特点 精神分裂症 躁狂症 抑郁症：伴有激越、精神病性症状 器质性兴奋激越症状 神经症 中枢神经系统疾病 药源性 其它*43 人工常温冬眠注射治疗CPZ+Hib
10、:各50mg天注射，分静脉、肌肉注射三天后可静脉注射，原则单一用药；剂量可以达 到400mg天氟哌啶醇快速注射：小剂量、多次、快速锥体外系不良副反应患者依从性差扩散注射，防止注射部位感染精神病性兴奋激越治疗具体操作*44 苯二氮卓类注射合并抗精神药物使用精神药物的选择要注意患者兴奋激越特点 剂量控制 副反应可以减轻；可以混合表现不良反应 改良电休克*45躁狂症兴奋激越的治疗 情感稳定剂合并抗精神病药碳酸锂；丙戊酸钠；卡马西平推荐使用非典型抗精神病药物 电休克疗法 心理治疗*46控制兴奋激越国内多中心研究（设计）入组标准：1.诊断精神分裂症或分裂样精神障碍患者2. PANSS总分60分3. PA
11、NSS兴奋五条目至少2项满足下列标准幻觉行为、兴奋、敌对、不合作、冲动控制缺乏：35分疗效评价：PANSS总分PANSS兴奋五条目达到有效治疗所需时间副反应采用TESS量表*47给药方法利培酮 (24mg/d) 氯硝西泮(26mg/d), im氟哌啶醇 520mg/d, im氯氮平 250450mg/d, p.o.利培酮26mg/d, p.o.氟哌啶醇816mg/d, p.o.氯氮平200450mg/d, p.o.急性兴 奋激越 患者17天 急性兴奋阶段856天 后续治疗n=88n=84n=82n=87n=73n=83所有肌注药物一律在10天内全部撤出；如再需镇静药物，则在肌注停止后给与口服苯
12、二氮卓类*48最终药物剂量利培酮 口服 mg氯硝西泮 肌注 mg氟哌啶醇 mg氯氮平口服 mg急性兴奋阶段 （1-7天）2.72+0.583.38+0.8815.54.6 122.1839.39 后续治疗阶段 （856天）4.080.61 14.386.29 282.1379.52 三组被试者治疗前：年龄、首发病年龄、性别、本次病期 、基线PANSS总分、PANSS兴奋因子分均无统计学差异*49急性兴奋阶段PANSS总分的变化（前7天）PANSS总分的改变急性阶段PANSS总分各时点的比较P0.05*50急性兴奋阶段PANSS兴奋因子总分变化 （前7天）P0.05三组在急性阶段对兴奋的控制，均
13、获得很好的疗效，组间未 见明显差异（P0.05)*51达到疗效时所需时间有效治疗的标准：相对基线的减分率 40%例数有效病例 数有效时间中位数（天）利培酮组88674.44氯氮平组84635.29氟哌啶醇组82644.71P值0.469利培酮组达到有效治疗所需时间的中位数最短，而氯氮平组最 长，表明利培酮合并氯硝西泮呈现出起效较快的趋势。但三组 之间尚未达到统计学上的差异。*52急性兴奋阶段的主要不良反应（前7天 ） 氟哌啶醇组利培酮组氯氮平组肌强直（57) 扭转性运动(21%)肌强直（17）便秘增多(43%)震颤（48) 震颤（18）流涎(33%)静坐不能（40)静坐不能（18）心动过速(2
14、5%)嗜睡(21%) 失眠(16%)失眠与嗜睡（17)嗜睡(35%)口干和视物模糊(18%) 头昏（11%)头晕(17%)利培酮组相对其他两组副反应发生率低 ，耐受性更好 *53后续治疗阶段PANSS总分变化（756天） 研究终点时, 三组的PANSS总分均较基线有明显改善； PANSS总分的改善在氟哌啶醇组与氯氮平组之间、利培酮组与氯氮平组 之间无统计学差异（P0.05）； 但利培酮组PANSS总分的改善显著优于氟哌啶醇组，并有统计学意义* P0.01(利培酮 v.s. 氟哌啶醇)*54后续阶段的不良反应（756天）氟哌啶醇利培酮组氯氮平组肌强直(71%)肌强直(37%)便秘（63%)震颤(70%)震颤(31%)流涎(55%)静坐不能(59%)静坐不能(42%)心动过速(37%)失眠和视物模糊 (44%)失眠(27%) 嗜睡(20.5%)嗜睡(45%)便秘(46%)心电图异常(26%)利培酮组副反应的发生率最低, 主要为EPS, 但症状轻微 氟哌啶醇副反应主要表现为EPS，发生率高、且症状较重 氯氮平组植物神经和心血管的副作用最为明显*55BDZ治疗急性兴奋激越的用药技巧*56应 用 原 则 了解既往用药史及详细躯体检查，选择最小初始剂量 加药时先加晚间药量；减药先减早、午药量；最终以最小
