出生缺陷的监测与干预

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1、出生缺陷的监测与干 预西安交通大学第一医院妇产科岳亚飞教授*1概 述出生缺陷（Birth Defect）也称先天异常，是指出生前 胚胎发育紊乱引起的形态、结构、功能、代谢、精神、行 为等方面的异常。包括先天畸形、智力障碍、代谢性疾病 等，多需在出生后随着小儿的体格及智力发育逐渐表现出 来;形态异常可表现为外表及内脏器官部分或全部缺损、增 生,结构异常及位置异常等。先天畸形发生率为1.301。我国每年有2030多万先天畸形儿出生，加上出生后 数月或数年才显现出来的缺陷，先天残疾儿童高达80 120万人年，约占每年出生人口总数的 4 6。在我国 占前四位的先天畸形为唇裂、神经管畸形、多指(趾)、先

2、 天性心脏病。目前，我国每年因神经管畸形死亡造成的直接经济损失 超过2亿元入民币，先天性心脏病的治疗费须120亿元，先 天愚型的治疗费超过20亿元。 Date2一、病 因（1986）遗传因素（染色体异长和基因突变）占 25； 是由于生殖细胞或受精卵里的遗传物质结构或功能改变 引起。 环境因素 包扩自然环境及人为环境（化学，物理，生 物）占 10； 两种因素兼并（多因子遗传）及原因不明占65。 Date3（一）环境因素致出生缺陷规 律1. 作用的发育阶段 胚前期（受精后的12周）：即最大毒性期。受精卵的胚胎 细胞为多向性，胚胎易被杀死而流产，不易造成畸形 器官发育期（受精后的38周）：即敏感期（

3、器官形成）， 对各种药物最为敏感，畸形类型和各器官发育阶段有关 胎儿期（受精9周后）：即器官系统生长期，此时大多数器 官已经形成，主要器官功能进一步完善，不易造成畸形， 但仍能使胎儿器官产生功能障碍（除泌尿和神经系统） 2. 种类、剂量和持续时间 3. 协同作用 4. 母儿基因型 Date45. 四种结局胚胎死亡畸形胎儿生长受限功能缺陷和行为异常Date5（二） 化学物质与出生缺陷 1.化学物质铝 ：致遗传毒、胚胎毒，对神经系统有损害 。一般低剂量 无 毒，高剂量有蓄积作用。致神经行为发育迟缓，行为改 变。 铅：含铅、金 矿的开采、冶炼、铅制品制造，印刷、蓄电池 、塑料业，油漆生产使用，染发剂

4、，化桩品等。主要经呼吸 道进入人体，可经胎盘和乳汁转移,直接对胎儿和婴儿造成危 害包括自然流产、早产、死产、新生儿死亡、先天畸形和儿 童肿瘤，镉：可致畸，主要在冶炼，电镀，电池 等。 汞：主要在冶炼，开采，仪表，及仪器制造业，农药。经呼 吸道和消化道进入人体。可致胎儿先天性脑病，甲基汞可导 致神经发育迟缓、协调障碍、步行困难、脑性癫痫。 烟草：含尼古丁、焦油，CO和多环芳香烃。对胎儿有害， 可致先心、生长艘受限、多肋、腭裂等。10 -20支/日表1Date6（二） 化学物质与出生缺陷 酒精：诱发胎儿酒精中毒综合征（小头、小眼、小 下颌、先心、四肢运动障碍等），流产，死胎并与 腭裂，肢体畸形也有

5、相关关系。2- 3次/周,2- 5两/次 石油化工企业常见毒物等：如丙烯晴（生产晴纶纤 维和丁晴橡胶等重要物质的单体）乙二醇醚 、二甲 基酚胺、丁二烯、混苯、汽油对作业女工生殖机能 均有危害，均可致畸。空气中含SO2,CO,NOX, 降尘 。表2干洗剂（四氯乙烯、氯丁二烯）可致胚胎停育。 电厂周围大气可致脑、肋骨及体表发育异常，先心 。 农药 含磷氯汞氟，少数农药已证实可致流产，畸形 ， 母接触农药，有机溶剂，苯，合成树脂，被动吸烟 ； 父接触重金属，非金属无机物，有机溶剂，农药和 都增加畸形率。化学物质Date7（二） 化学物质与出生缺陷 2.药物 国外报道1971年孕妇用药率为97%,而

6、1987年美国达拉斯医院统计孕妇用药率 46%。英国报道35%的孕妇用药,只有6% 孕妇于孕早期用药。 我国孕产妇用药率仍高达85%。Date8药物的理化性质与扩散小分子量药物比大分子量的扩散速度快。 分子量20小时/周，出生缺陷率较高。受孕 前6个月和/或妊娠前3个月从事微波透热疗法女理 疗师早期流产的危险性明显增加;缝纫女工的后代 儿童发生白血病的危险性增加。父亲暴露于电磁辐 射后,同样也可影响后代。孕早期使用电热毯可增加自然流产。使用电热毯或 水床自然流产增加1.8倍,低体重儿增加2.2倍;而有 生育力低下的妇女使用电热毯,其后代泌尿道畸形 增加4倍;Date21（四）营养、食品与出生缺

7、陷热能与蛋白：30周后 热能与蛋白摄入不足（素食）可影响 胎儿脑发育，必需氨基酸摄入不平衡，智力发育迟缓和畸 形。无机盐与微量元素：Ca（低，死亡率高，中枢神经系统畸 形）、 Cu、 Zn、 Fe、 M n、 N i，I（低，早产，死产 ，先天畸形；地方性克汀病）,F（高，氟斑牙，氟骨症） 等微量元素对胚胎的发育有重要意义，缺乏或过多均会导 致缺陷。维生素： 维生素A过量（15000/d）可致胎儿骨骼发育异 常或先天性白内障；维生素D过量可使胎儿或新生儿血钙 过高，智力发育障碍。叶酸缺乏可致神经管畸形。食品污染：霉菌毒素、N-亚硝基化合物。咖啡因：可致动物脑发育异常。Date22（五）微生物感

8、染与出生缺 陷 原虫感染 TOX感染 病毒感染 RV感染 感染 流感病毒感染 19病毒感染 的感染 CMV感染 HSV感染 水痘和带状疱疹感染 柯萨奇病毒感染 其他: 衣原体与支原体Date23二、几种常见的畸形天性心脏病 是胚胎期心脏血管发育异常而造成的 一组出生缺陷病,它是人类发病率最高的一组出生缺陷， 我国每年有10万名先心病儿出生。高原，病毒感染,环境 污染(塑料厂、化工厂、电镀厂)、服药史、先兆流产、 家族遗传病史、存在心外畸形等为先心病的危险因素。 室间隔缺损().2 8.26 ,房间隔缺损( )19.57 ,动脉导管未闭()10.87 。神经管畸形 多指（趾）占外表畸型的很大比例

9、有很高的家族 性。Date24二、几种常见的畸形唇腭裂是一种较为常见的先天性发育畸形， 它影响了患者的吞咽、语音功能及日后牙齿的 萌出和排列。 唇腭裂的发病原因较为复杂，包括多种多样的 基因因素及环境因素。在少数情况下，唇腭裂 的发生是作为孟 综合征或其他发育畸形综合征 的一种伴随症状。但是在临床更多见的是单独 出现的唇腭裂。这种畸形的发生多倾向于继发 的基因环境的相互作用造。有酒精、烟草及 农药 (TCDD）等因素。外源性糖皮质激素、维 甲酸、长期使用苯妥英类、丙戊酸和镇静剂类 药物Date25三、干预与监测 出生缺陷监测是指连续地、系统地对人群中 所发生的出生缺陷有关资料进行收集、整理、分

10、 析和利用的过程。 1986年卫生部在全国范围内进行了1年的出生 缺陷监测。 1989年卫生部在华西医科大学成立了 “中国出生缺陷监测中心”，组织进行全国出生缺陷 的动态监测。 出生缺陷监测国际上通用的有两大类，一类 是以人群为基础 ，另一类是以医院为基础。 我国现行的监测采用以医院为基础的监测。资 料收集方法采用一表一卡，即围产儿季报表 、出生缺陷儿登记卡由经培训的妇产科医生 根据临床和实验室结果填写上报。监测对象为在 监测医院内住院分娩的孕满 28周到产后7天内的 围产儿（包括活产、死胎、死产。不包括孕28周 计划外引产）。 Date26行动计划卫生部和中国残联于近期共同制定颁布了 中国提

11、高出生人口素质、减少出生缺陷 和残疾行动计划 （2000 2010年）（ 以下简称“行动计划）。通过“行动计划”的 实施，到 2010年，一级预防措施人群覆 盖率达 40以上，神经管畸形的发生率 降低 30以上，重大体表畸形出生降低 70以上，使我国出生缺陷和残疾的高发 状况初步得到控制，达到发展中国家的先 进水平。 Date27一级预防（预防出生缺陷） 防止出生缺陷儿的发生 又称初级预防或病因 预防。是针对各种可能导致出生缺陷的原 因，在孕前采取各种有效措施，防止出生 缺陷的发生 。Date28二级预防（减少缺陷儿出生 ）减少缺陷儿的出生。早发现、早诊断、早处 理。主要是通过遗传咨询、产前诊

12、断和选 择性终止妊娠及药物治疗来达到减少出生 缺陷发生率的目的，目前绝大部分可预防 的出生缺陷均是通过这种途径进行预防。 可实施的项目以诊断性干预为主，包括生 物学诊断和物理学诊断。 产前诊断 孕期处理Date29孕期处理宫内治疗终止妊娠Date30三级预防（出生后干预） 出生缺陷儿的治疗和康复出生缺陷患儿出生后，通过适宜干预技术 可以早发现，早防治，改善预后。 Date31Date32表1 有无重度吸烟新生儿畸形情况的比 较表1 有无重度吸烟新生儿畸形情况的比较较Date33表2 各组女工妊娠结局分析 （接触混苯 自然流产，死产，出生缺陷率 高）表2 各组组女工妊娠结结局分析Date34表3

13、 有出生缺陷的产妇与健康 对照组产妇血液微量元素含量 的比较（g/ml） （高Cu,Mn;低Ni）表3 有出生缺陷的产妇产妇 与健康对对照组产妇组产妇 血液微量元素含量的比较较（g/ml）Date35表4 单因素分析结果 表4 单单因素分析结结果Date36表5 UU孕妇出生缺陷儿情况 比较医原体和支原体感染可致流产、早产、畸形 、死胎和死产。Date37表7 两组妇女血清TORCH系 列IgG阳性结果比较9表7 两组妇组妇 女血清TORCH系列IgG阳性结结果比较较Date38表8 两组妇女血清TORCH系列 IgG、IgM同时阳性比较 9 表8 两组妇组妇 女血清TORCH系列IgG、Ig

14、M同时时阳性比较较Date39表9 两组妇女血清TORCH系 列IgM阳性结果比较9表9 两组妇组妇 女血清TORCH系列IgM阳性结结果比较较Date40药物 的分类A级药物：在人类临床对照研究中，未能显示对孕早、中、 晚期胎儿有任何受损的证据，.如维生素类。 B级药物：在人类临床对照研究中，药物对胚胎、胎儿的危 害证据不足或不能证实，如青霉素头孢类，红霉素，甲硝唑 ，磺胺类，克霉唑，制霉菌素，乙胺丁醇，胰岛素，洋地黄 ；扑热息痛，抗酸剂：铝碳酸镁、氢氧化铝、碳酸钙、氢 氧化镁等，西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁；粘膜保护剂有 硫糖铝；促动力剂吗丁啉，治疗妊娠呕吐的枢复宁均为B类 。 C级药物：

15、仅在动物实验研究中证实对胎儿致畸或可杀死胚 胎，但未在人类临床对照研究中证实，确认利大于弊时方可 应用，如抗结核，氨基糖甙类，异丙嗪，喹诺酮，抗病毒类 。 D级药物：对胚胎、胎儿的危害有确切证据，除非对孕产妇 有绝对疗效，方可使用；如可的松，四还素，链霉素，大剂 量磺胺。 X级药物：对胚胎、胎儿有明显致畸作用，妊娠期不可用， 如病毒唑。Date41致出生缺陷的药物抗癫痫药物1 只要按时服用（抗癫痫药物）,83%的大发作患者 可以不出现发作频率变化,小发作患者无发作频率变化者 亦可达76%。一般人群中,大大小小的各种畸形的发现率 可以达到4. 8%,可以通过胎盘,如投予半衰期较长 的,将会给胎儿以不良影响.服用后可增加 至7. 9%,应用两种药物时为9. 2%,三种时为10 .1%,四种 时10 .5%,五种时可高达16. 7%。各种药物所引起畸形 的发现率依次为:扑癫酮()16 7%,丙戊酸()3 8%,苯妥英()8.7%,酰胺咪嗪()5.0%,苯巴比 妥().0%.与,可剂量依赖性地增加畸形 的发现率。妊娠期应禁用CBZ哺乳妇可选用。 Date42抗癫痫药物2畸形的发现率高:400/日、 1000/日、400/日、 200/日以上时。因+ 、+并用时畸形发现高,妊 娠前改变这种组合