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1、武汉市江夏区第一人民医院神经内科 王震华神经系统疾病 DE 诊断步骤及原则诊断步骤 1、收集资料： 病史采集、 神经系统检查、 辅助检查 2、定位诊断 3、定性诊断收集资料-病史采集n病史采集的重要性 n从病史中可以获得至少80%90 %提示 病变性质和损害部位所需要的线索；n从病史中可以了解疾病是功能性还是器 质性、病变的部位及范围、病变的性质 、病变发生的原因等；n病史甚至可以成为诊断的主要依据（如 癫痫、三叉神经痛等，其病变性质只能 从病史中阐明）。收集资料-病史采集n病史采集的要求n凡与诊断有关的必须详尽可靠，凡无关 的切忌杂乱繁琐；n侧重于神经系统的症状，但不应忽略其 他系统的症状；
2、n医生所提的问题必须有针对性。收集资料-病史采集n病史询问的原则n根据患者就诊时的举手投足、面部表情 或在叙述病史过程中的言语动作提出问 题；n根据神经系统疾病最常见的症状如头痛 、瘫痪、麻木等提出问题；n根据患者病史中提供的某些要点提出若 干问题请其详细描述；n医生根据在初步检查时所发现的某些表 面现象，再提出问题请其详细回答。收集资料-病史采集n病史采集的主要内容n一般资料：姓名、性别、年龄职业、左右利手；n主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或 体征，也就是本次就诊最主要的原因；n现病史：是主诉的注释和延伸，是病史中最重要 的部分；n既往史：包括生长及发育史、过去病史；n个人史：包括
3、社会经历、职业与工作环境、习惯 与嗜好、月经史、家族史。收集资料-病史采集n现病史采集的两大重点n一、需要重点询问的问题n1.初发症状的发生时间（疾病症状的起始时间）； 2.症状的特点及严重程度 ； 3. 发病的方式：突然起病、急性起病、缓慢起病、发作性或周期性起病； 4. 症状的部位和范围； 5. 症状发生的顺序； 6. 伴发的症状； 7. 患者想到的可能原因或诱因； 8. 症状加重和减轻的因素； 9. 既往的药物治疗及其效果； 10.病程经过：注意有无恶化、停滞、改善、缓解复发和周期性发作等。n二、神经系统疾病的常见症状：头痛、疼痛、眩晕、痴呆、麻木、瘫痪、 视力障碍、肌肉萎缩、不自主运动
4、、抽搐、震颤、感觉异常、睡眠障碍、 内脏障碍、括约肌障碍。收集资料-病史采集n过去病史询问重点n1.高血压： 如有，血压有多高，从何时发病？用药情况等； 2.糖尿病 ：如有，血糖有多高，从何时发病？用药情况等； 3.感染 ：曾否患过流行病、传染病和地方病；有无慢性感染性疾病 ； 4.心血管疾病 ：有无如房颤、周围血管栓塞等； 5.肿瘤：有无恶性肿瘤病史及正在发生的性质未明的可疑肿瘤； 6.中毒：有无重金属、有机苯、有机磷等接触或中毒病史； 7.过敏：有无荨麻疹、药疹、支气管哮喘及其他过敏史； 8.外伤：有无头部或脊椎外伤，有无外伤后骨折、昏迷、抽搐和瘫 痪，有无残留症状； 9.癫痫：有无癫痫发
5、作史，如有，应询问其发作频率等。收集资料-神经系统检查n神经系统检查是神经科医生的基本功，是神经系统疾病最基本和最重 要的诊断方法。n神经系统检查的核心要求是检查者必须应用熟练、精到的基本功来获 取正确的能反映病人本来现象的结果。n神经系统检查的具体要求是：n1.要全面检查，无一遗漏；（遗漏的体征可能是肯定或否定某一疾病 的关键） n2.要重点检查；（起主要作用者务必反复推敲查明查准）n3.确认体征；（必须明确，不要模棱两可，似有似无）n4.要了解体征的临床意义并加以评价；（分清关键体征非关键体征）n5.要很好地运用常规检查原则；（由常规到特殊、都为诊断需要）n6.要耐心细致地取得患者的信任和
6、配合。收集资料-神经系统检查n神经系统的查体顺序n1.精神状态：意识、言语、智能（理解力、判断 力、记忆力、定向力、计算力）、情感；n2.脑神经n3.运动：肌体积、不自主运动、肌张力、肌力、 共济运动、联带运动、步态；n4.感觉：浅感觉、深感觉、复合感觉；n5.反射：深反射、浅反射、病理反射；n6.脑膜刺激征；n7.植物神经收集资料-神经系统辅助检查n神经系统辅助检查的选择依据：n1.依据病人可能的病变部位和性质；n2.结合诊断技术的系统评价；n3.经济效果评价的结果；n4.病人的承受能力。n神经系统辅助检查的常用项目：n1.脑脊液检查（常规、生化、细胞学、免疫学、微生物学 等）n2.影像学检
7、查（X片、DSA、CT、MRI等）n3.电生理诊断检查（EEG、EMG等）n4.其他：活检、基因诊断学、分子生物学、放射性同位素 、神经心理学等定位诊断n定位诊断是依据神经系统的解剖、生理和病理知 识，对疾病损害的部位作出诊断。n1.不同部位的损害有其自身的特点（依据资料收 集就能作出临床的定位诊断 ）；n2.临床的定位不能与神经影像检查、神经电生理 检查、神经心理检查和病理解剖的定位等同（许 多病理损害可能不出现或少有临床症状和体征； 病理损害可能出现远隔效应）；n3.临床的定位诊断是相对的，对病人的追踪观察 和评估是必要的，但忽视临床检查、盲目地滥用 辅助检查也是错误的。定位诊断准则n1.
8、确定病变损害水平(中枢神经系统、周 围神经系统、肌肉系统、其他疾病的神 经系统并发症)；n2.明确病变空间分布（局灶性、多灶性 、弥漫性、系统性）；n3.遵循一元论的原则（用一个局限性病 变解释全部的症状、体征）；n4.重视病人的首发症状（可能提示病变 的主要部位）。定位诊断应注意的问题n1.并非临床上所有的定位体征均指示存在 相应的病灶；n2.有些神经系统疾病在发病之初或进展过 程中出现的某些体征往往不能真正代表病 灶的所在；n3.应注意患者可能存在某些先天性异常；n4.有些病人无既往史、也无神经系统症状 体征、但CT/MRI检查却意外发现确切的 脑部病灶。定位诊断不同部位的神经病损的临床特
9、点n1.肌肉病变:n肌肉是运动的效应器，也是病变在肌肉或神经肌肉的联 结点；n常见症状和体征有无力、萎缩、触痛或假性肥大等，可 有肌强直，但常无感觉障碍、腱反射改变不明显，除肌无 力外也可无任何其他体征。n2.周围神经病变：n周围神经多为混合神经，受损后通常出现相应支配区内 的感觉、运动和自主神经症状，腱反射减弱或消失；n由于不同部位的周围神经所含的神经纤维的比例不等， 受损的部位和严重程度不同，出现的症状和体征也不尽相 同（有的以运动症状为主、有的以感觉症状为主、有的则 有四肢远端对称性的感觉、运动和自主神经功能障碍）。定位诊断不同部位的神经病损的临床特点n3.脊髓病变：n横贯性损害（受损部
10、位以下的双侧瘫痪，呈完全的或 不完全的四肢瘫或截瘫，传导性感觉障碍和自主神经功 能障碍） ；n单侧损害（出现BrownSequard综合征）；n系统性损害（可仅有锥体束症状、前角及锥体束症状 、或锥体束及后角症状，可仅有节段性痛温觉障碍）。n4.脑干病变：n一侧脑干损害（常有病变侧的脑神经受损的症状，出 现脑神经支配区的肌肉麻痹或感觉障碍，病变对侧的肢 体瘫痪或感觉障碍。即交叉性运动感觉障碍）；n双侧脑干损害（双侧的脑神经、锥体束和感觉传导束 受损的症状）。定位诊断不同部位的神经病损的临床特点n5.小脑病变：n共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力障碍n（半球病变引起同侧肢体共济失调，蚓部病变引
11、起躯干共济失调）n6.大脑半球病变：n弥漫性损害（意识障碍、精神症状、惊厥、肢体瘫痪和感觉障碍） ；n一侧大脑半球病变（病灶对侧的中枢性面瘫、舌瘫、偏瘫和偏身感 觉障碍）；n额叶病变（强握反射、运动性失语、失写、精神症状和癫痫发作等 ）；n顶叶病变（中枢性感觉障碍、失读、失用等）；n颞叶病变（象限偏盲、感觉性失语和钩回发作等）；n枕叶病变（视野缺损、有视觉先兆的癫痫发作等）；n基底节病变（肌张力改变、运动异常、震颤等）。定位诊断病变空间分布n1.局灶性：是中枢或周围神经系统某一局 限部位病变；n2.多灶性：是神经系统两个或两个以上部 位病变，可为对称性或非对称性分布；n3.弥漫性：是两侧对称、弥散地侵犯脑或 周围神经的病变；n4.系统性：是选择性地损害某些功能系统 或传导束的病变。定性诊断n定性诊断就是确定疾病的病因；n不同类型神经系统疾病有各自不同的演变 规律，根据病人主要症状体征的发展变化 ，结合神经系统检查及辅助检查，通常可 对疾病性质做出正确判断；n对于发病不典型、病因不明确的疑难重症 病
