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1、口服降糖药的合理应用口服降糖药的合理应用1 1、概述、概述2 2、发病机制、发病机制3 3、治疗原则、治疗原则4 4、降糖药物的分类、降糖药物的分类5 5、联合用药的原则、联合用药的原则概述：糖尿病是一种常见的以葡萄糖和脂概述：糖尿病是一种常见的以葡萄糖和脂 肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平增高为特征肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平增高为特征 的代谢内分泌疾病。的代谢内分泌疾病。 是一种慢性全身性的疾病是一种慢性全身性的疾病 是进行性加重的疾病是进行性加重的疾病 良好的血糖控制可减少和延缓并发症的发生和发良好的血糖控制可减少和延缓并发症的发生和发 展展糖尿病三大治疗原则三大治疗原则目标化: 空腹血糖7mm
2、ol/L,非空腹血糖10 mmol/L个体化:根据不同病情调整方案综合化:五驾马车糖尿病现代治疗五驾马车糖尿病现代治疗五驾马车教育教育 饮食治疗饮食治疗 运动运动 药物药物 血糖监测血糖监测口服治疗糖尿病药物分类口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以以GLP-1GLP-1为靶点的降糖药物为靶点的降糖药物各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位格列奈类 磺酰脲类胰腺胰岛素分泌受损a糖苷酶抑制剂肠 道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取 肌 肉 脂 肪二甲双胍 噻唑烷二酮类二甲双胍 噻唑烷二酮类一、磺酰脲类药物格列本脲
3、片（优降糖）格列吡嗪控释片（瑞易宁）格列齐特缓释片（达美康）格列美脲片（亚莫利、万苏平）格列喹酮 (糖适平)葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATP ADPK+ATP去极化钙内流 胰岛素分泌分泌颗粒钙内流生理状态下葡萄糖刺激胰岛素生理状态下葡萄糖刺激胰岛素 释放的模式释放的模式胰岛素促泌剂药物受体那格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP 格列美脲（65 kD） 格列本脲（140 kD）Kir 6.2磺酰脲类药物作用机理磺酰脲类药物作用机理 刺激胰岛刺激胰岛 细胞分泌胰岛素。细胞分泌胰岛素。 部分磺酰脲类药物有胰外增敏作用，如格列美脲部分磺酰脲
4、类药物有胰外增敏作用，如格列美脲片有增强靶组织对胰岛素的敏感性的作用。片有增强靶组织对胰岛素的敏感性的作用。临床应用临床应用 适应症适应症 1 1、饮食和运动不能获得良好控制的非肥、饮食和运动不能获得良好控制的非肥胖型糖尿病患者。胖型糖尿病患者。 2 2、肥胖、肥胖2 2型糖尿病患者应用双胍类血糖控型糖尿病患者应用双胍类血糖控制不佳或者胃肠道反应不能耐受者。制不佳或者胃肠道反应不能耐受者。磺脲类降糖药剂量及用法磺脲类降糖药剂量及用法日剂量日剂量日日服次数服次数格列本脲格列本脲 1. 1.2 25/5/1515 mgmg1 12 2次次格列吡嗪格列吡嗪控释片控释片 5/20mg 5/20mg 1
5、 12 2次次格列齐特格列齐特缓释片缓释片 30 30/ /120120mg mg 1 12 2次次格列喹酮格列喹酮 1515/ /180mg180mg2 23 3次次格列美脲格列美脲 1 1/ /6mg6mg 1 12 2次次磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应低血糖：低血糖：常在夜间、空腹发生，通常与过量服用、常在夜间、空腹发生，通常与过量服用、饮食不合理，运动量增加或肾功能不全有关。尤其饮食不合理，运动量增加或肾功能不全有关。尤其老年患者多见，老年人慎用。老年患者多见，老年人慎用。体重增加：体重增加：胰岛素水平增加血糖下降后引起的防御胰岛素水平增加血糖下降后引起的防御性进食所致。性进
6、食所致。继发性失效继发性失效 ：与胰岛与胰岛 细胞功能下降和外周组织胰细胞功能下降和外周组织胰岛素抵抗有关岛素抵抗有关。磺脲类药物总结磺脲类药物总结 适用于适用于 细胞功能尚存的细胞功能尚存的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者, , 特别是非肥特别是非肥胖的胖的2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。 种类较多，临床应用时注意每种药物的特点。种类较多，临床应用时注意每种药物的特点。 可与双胍类药物、可与双胍类药物、TZDTZD、AGIAGI和胰岛素合用。和胰岛素合用。 低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见。低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见。 肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用，肾功能不全
7、的患者大多数药物禁忌使用，格列喹酮格列喹酮主主要通过胆道系统从粪便中排泄，轻度肾功能不全患者要通过胆道系统从粪便中排泄，轻度肾功能不全患者可使用。可使用。二、格列奈类二、格列奈类瑞格列奈瑞格列奈诺诺和和龙、万生利平龙、万生利平那格列奈唐力那格列奈唐力临床应用临床应用 1 1、具有快速起效、作用时间短的特点，方便不能固具有快速起效、作用时间短的特点，方便不能固定进餐时间的患者，餐前服药，不进餐不服药，根定进餐时间的患者，餐前服药，不进餐不服药，根据进餐时间和次数调整据进餐时间和次数调整用药。用药。 2 2、适用于正常、适用于正常体重尤其是以餐后血糖升高为主的体重尤其是以餐后血糖升高为主的2 2型
8、糖尿病患者，也可用于不能使用二甲双胍型糖尿病患者，也可用于不能使用二甲双胍或或噻唑噻唑烷二酮类烷二酮类的的肥胖或超重肥胖或超重患者。患者。 3 3、可单独使用，或与双胍类、噻唑烷二酮类联合、可单独使用，或与双胍类、噻唑烷二酮类联合应应用。用。格列奈类格列奈类总结总结 具有快速作用、快速具有快速作用、快速代谢的特点代谢的特点，可以，可以有效的控有效的控制餐后血糖，使用剂量制餐后血糖，使用剂量灵活。灵活。 治疗剂量很少出现低血糖，有良好的治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性。安全性。 瑞格列奈主要瑞格列奈主要由肝脏代谢，通过粪胆途径排出，由肝脏代谢，通过粪胆途径排出，因此老年患者和轻中度肾功能不
9、全的患者仍可安因此老年患者和轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用，不需调整全使用，不需调整剂量。剂量。 研究发现这类药物不加速研究发现这类药物不加速 细胞功能细胞功能衰竭。衰竭。三、双胍类三、双胍类 主要有二甲双胍和苯乙双胍主要有二甲双胍和苯乙双胍( (又称降糖灵又称降糖灵) )。后者因。后者因容易引起乳酸性酸中毒现已经少用。容易引起乳酸性酸中毒现已经少用。 二甲双胍分普通片、肠溶片、缓释片、控释片四种二甲双胍分普通片、肠溶片、缓释片、控释片四种剂型；虽然成分一致，但要注意每片剂量有不同。剂型；虽然成分一致，但要注意每片剂量有不同。双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输
10、出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏二甲双胍二甲双胍的临床应用的临床应用1 1、作为作为2 2型糖尿病患者的一线药物和联合用药中的基型糖尿病患者的一线药物和联合用药中的基础用药。础用药。2 2、可减少肥胖、可减少肥胖2 2型糖尿病患者的心血管事件和死亡。型糖尿病患者的心血管事件和死亡。3 3、可延缓、可延缓IGTIGT（糖耐量异常）向糖尿病发展，可与其（糖耐量异常）向糖尿病发展，可与其他口服降糖药或胰岛素联用。他口服降糖药或胰岛素联用。4 4、可抑制食欲，有利于控制体重，可减少内脏和体内可抑制食欲，有利于控制体重，可减少内脏和体内总的脂肪含量。总的脂肪含量。5 5、改善胰岛素抵抗，可用
11、于治疗多囊卵巢综合征。、改善胰岛素抵抗，可用于治疗多囊卵巢综合征。双胍类的不良反应双胍类的不良反应1 1、单独、单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素使用不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联用可增加低血糖的风险性。分泌剂联用可增加低血糖的风险性。2 2、主要、主要副作用为胃肠道反应。罕见严重的副作用为副作用为胃肠道反应。罕见严重的副作用为乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒。3 3、禁用、禁用于肾功能不全、肝功能不全、糖尿病视网膜于肾功能不全、肝功能不全、糖尿病视网膜病变病变IVIV期以上、严重感染的患者。期以上、严重感染的患者。双胍类药物总结双胍类药物总结 具有减少肝糖原的输出和改善外周胰岛
12、素抵抗的特具有减少肝糖原的输出和改善外周胰岛素抵抗的特点，不增加体重，适用于肥胖患者。点，不增加体重，适用于肥胖患者。 作为作为2 2型糖尿病患者的一线药物和联合用药中的基型糖尿病患者的一线药物和联合用药中的基础用药。础用药。 乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见。疗剂量使用时少见。四、噻唑烷二酮类四、噻唑烷二酮类罗格列酮（奥洛华）罗格列酮（奥洛华）吡格列酮（瑞彤、万苏敏）吡格列酮（瑞彤、万苏敏）噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类临床临床应用应用 作用机制：作用机制：增加靶器官对增加靶器官对胰岛素的敏感性。胰岛素的敏感性。 适用于胰岛素
13、抵抗为适用于胰岛素抵抗为主主的的2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。 可与可与SUSU、二甲双胍和胰岛素合用。、二甲双胍和胰岛素合用。 降糖作用需较长时间，一般降糖作用需较长时间，一般2 24 4周开始起效，周开始起效，6 61212周出现明显疗效。周出现明显疗效。常规剂量及用法常规剂量及用法药物药物 剂量与用法剂量与用法罗格列酮（奥洛华）罗格列酮（奥洛华） 4-8 4-8 mg mg / /d d吡格列酮吡格列酮 （瑞彤、万苏敏）（瑞彤、万苏敏）151545mg45mg / /d d 噻唑烷二酮类药物的不良反应噻唑烷二酮类药物的不良反应1 1、水钠储留和体重增加是常见的副作用。轻中度水肿、水钠
14、储留和体重增加是常见的副作用。轻中度水肿的发生率约的发生率约3 34 4，与胰岛素合用增至，与胰岛素合用增至1515。2 2、可、可增加心脏负荷，增加心脏负荷，2 2级以上级以上心功能不全者心功能不全者禁忌使用禁忌使用3 3、与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。4 4、可引起贫血和红细胞减少。、可引起贫血和红细胞减少。5 5、治疗、治疗时需监测时需监测肝功能。肝功能。五、五、-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平、卡博平）伏格列波糖 （倍欣、万苏迪）米格列醇-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双 糖 酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或
15、双糖阿卡波糖阿卡波糖- - - -伏 格 列 波 糖- -葡萄糖苷酶抑制葡萄糖苷酶抑制剂的临床剂的临床应用应用 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的升高的患者。患者。 对于空腹及餐后血糖均升高的患者，可与其他口对于空腹及餐后血糖均升高的患者，可与其他口服降糖药或胰岛素服降糖药或胰岛素合用。合用。 治疗治疗IGTIGT的餐后高血糖，延缓或减少的餐后高血糖，延缓或减少2 2型糖尿病的型糖尿病的发生。发生。 - -葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应不良反应：不良反应：1 1、主要不良反应为消化道反应，表现为腹胀、腹痛、腹泻。、主要不良反应为消化道反应，表现为腹胀、腹痛、腹泻。2 2、单独使用不会引起低血糖。当与胰岛素促泌剂和胰岛素合、单独使用不会引起低血糖。当与胰岛素促泌剂和胰岛素合用时出现低血糖，只能用用时出现低血糖，只能用葡萄糖葡萄糖口服或静脉注射，口服其他口服或静脉注射，口服其他糖类或淀粉无效。糖类或淀粉无效。3 3、不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。、不宜与助消化的淀粉酶、
