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1、危重病人的观察抢救与护理管理v病情严重随时可能发生生命危险的病人称危 重病人。危重病人的病情严重随时可能变化 ，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危 为安，反之，即可发生生命危险。因此对危 重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作 ，是争分夺秒的战斗。病情观察v视v听v触v嗅v辅助工具v病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器 官及辅助工具来获得患者资料的过程。病情观察视觉 ：观察患者的体征 、观察对患者现存的或 潜在的不安全因素 、观察患者周围环境状况 。听觉 ：听取患者主诉，辨别患者心率、呼吸、 咳嗽等异常变化 病情观察触觉：测知患者身体某部的结构功能是否正 常 。嗅觉：辨别患者呼吸气味、排泄
2、物的特殊气味 及周围环境的气味等。 医疗仪器等辅助工具的应用：获取患者临床监 测指标。 病情观察体征：如呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表 现； 对患者现存的或潜在的不安全因素：如床栏过 低； 患者周围环境状况：如病房的整洁、湿度、温 度、光线等。 病情观察v触觉：v脉搏过速或过缓v皮肤湿冷或干热 病情观察因此病情观察是护理人员应掌握的 一种技巧，是一切科学工作的基础 。它要求护理人员具有高度的责任 感、扎实的科学知识、敏锐的观察 能力，为危重患者的抢救赢得时间 。危重病人的观察内容v危重病人常需观察神志、瞳孔、心 电、脉膊、呼吸、血压、血氧、血 气和其它生化指标，积极抢救，精 心护理，以提高治
3、愈率,降低 死亡率 .病情观察的内容v一般情况观察内容v1、发育v2、饮食与营养v3、表情与面容v4、体位与姿势v5、睡眠v6、皮肤与黏膜v7、呕吐物v8、排泄物病情观察的内容v 1、发育 通常以年龄、智力、身高、体重及第二性 征之间的关系来判断发育是否正常。正常发育与遗 传、内分泌、营养代谢、体育锻炼、生活条件等内 外因素有密切关系。正常成人判断标准为：胸围等 于身高的一半；两上肢展开的长度约等于身高；坐 高等于下肢的长度。v2、饮食与营养 饮食在疾病治疗中占有重要地位， 对疾病诊断也起一定的作用。应注意观察患者的食 欲、食量、饮食习惯等情况。营养状况可根据皮肤 、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育
4、情况综合判断。病情观察的内容v3、表情与面容 健康人表情自然，神态安怡。疾病 可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化 。疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表 情。如急性病容表现为面色潮红、鼻翼扇动、口唇 疱疹、表情痛苦，见于大叶性肺炎、疟疾等急性热 病；慢性病容表现为面容憔悴、面色灰暗或苍白、 目光暗淡，见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病 ；病危面容表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表 情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于大 出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。病情观察的内容v4、体位与姿势 体位指患者身体在卧位时所处的状 态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种， 它对
5、某些疾病的诊断具有一定意义。如极度衰弱或 意识丧失患者，由于不能自行调整或变换肢体的位 置，常呈被动体位；心肺功能不全患者常采用强迫 坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容量增加，下肢 回心血量减少，减轻心脏负担。v5、睡眠 注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。 病情观察的内容v6、皮肤与黏膜 皮肤、黏膜的颜色、温度、湿度、 弹性、出血、水肿等情况常是全身性疾病的一种表 现，应注意观察。如贫血患者皮肤苍白；热性疾病 皮肤发红；胆道梗阻、溶血性疾病巩膜、软腭黏膜 、皮肤黄染；缺氧患者口唇、耳廓、面颊、指端皮 肤紫绀；肝病、肾上腺皮质功能减退患者皮肤色素 沉着；休克患者皮肤湿冷；长期消耗性疾病、严重 脱水
6、患者皮肤弹性减弱；出血性疾病、重症感染患 者皮肤黏膜可出现淤点、紫癜、淤斑、血肿；肾性 水肿患者多见于晨起眼睑、颜面水肿；心性水肿患 者则表现为下肢水肿。病情观察的内容v7、呕吐物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外 的一种复杂反射动作，但剧烈而频繁的呕吐 可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营 养障碍等情况。应注意呕吐方式及呕吐物的 性状、色、量、味。v8、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，注 意观察其量、色、味、性状。病情观察的内容v生命体征 v生命体征是机体内在活动的一种客观反映， 是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的 生命体征相对稳定，当机体患病时，生命体 征发生不同程度的变化。v如体温过
7、高或过低、脉搏过快或过缓、呼吸 增快或减慢、高血压或低血压等。病情观察的内容v意识 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表 现，既对环境的知觉状态。正常人意识清楚 ，反应敏锐而精确，思维合理，定向力（对 时间、人物、地点的判断力）正常。凡影响 大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意 识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍 的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 。病情观察的内容v嗜睡 v最轻程度的意识障碍。患者持续地处于睡眠 状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能 正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝 ，停止刺激后又可入睡。病情观察的内容v意识模糊 v意识障碍程度较嗜睡深，表现为定向力障碍
8、，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁 动不安、谵语或精神错乱。病情观察的内容v昏睡v 接近于人事不省的意识状态，患者处于熟睡 状态，不易唤醒。虽在压迫眶上神经，摇动 身体等强烈刺激下可被唤醒，醒后答话含糊 或答非所问，且很快又再入睡。病情观察的内容v昏迷 v最严重的一种意识障碍，也是病情危急的信 号。v按其程度可分为：v浅昏迷v深昏迷病情观察的内容v（1）浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动， 对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦 的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、 瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存 在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大 小便潴留或失禁。病情观察的内容v（2）深昏迷
9、：意识完全丧失，对各种刺激甚 至是强刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、 浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射 出现。呼吸不规则，血压可有下降，大小便 失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最 基本功能。病情观察的内容v（四）瞳孔 v瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征 。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘 、对称性及对光反射等是否存在。v正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边缘 整齐，在自然光线下，直径为26mm，平均 为34mm。 病情观察的内容v生理情况下：婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳 孔较大；光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。v病理情况下：瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于 1mm为针
10、尖样瞳孔，瞳孔缩小见于虹膜炎症或有机 磷农药、吗啡等中毒。瞳孔直径大于5mm为瞳孔散 大，见于阿托品药物反应、颅内压增高及频死状态 表现.两侧瞳孔不等大,见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝 等。两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及神 志不清，提示脑病变。 病情观察的内容v（五）心理状态 v心理状态的观察包括患者的语言与非语言v行为、思维过程、认知能力、情绪状态、v感知情况、对疾病的认识、价值观和信念v等。病情观察的内容v（六）自理能力 (日常生活能力评定表）v观察患者的活动能力及活动耐力，有无医疗 、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助 器具，将进食、个人卫生、行走、入厕、上 下床等日常生活活动的自理
11、程度分为：完全 依赖、协助、自理三个等级。病情观察的内容v（七）其它 v如常见症状（疼痛、咳嗽、咯血等 ）的观察，特殊检查、治疗反应的 观察等。危重病人常出现的表现v1、意识障碍及精神症状v意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷 及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识 到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状 ，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意 味着病情严重。危重病人常出现的表现v2、呼吸异常v呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼 吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视 ，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。v最危急的呼吸困难是喉头梗阻：表现：吸气性呼 吸困难，三凹征，失音
12、；病因： 喉炎、喉头水肿 （过敏）、声带息肉、误咽；处理：气管插管危重病人常出现的表现v3、心率、血压异常v心率及血压的异常，通常都被认为是疾病恶 化的标志。危重病人的抢救v抢救工作的管理 1、 立即指定抢救负责人，组成抢救小组v抢救过程中的指挥者应为在场工作人员中 职务最高者，各级人员必须听从指挥。参 加抢救的医务人员态度严肃认真、动作迅 速正确，既要分工明确，又要密切协作。危重病人的抢救2、即刻制定抢救方案v医生、护士共同参与抢救方案的制定，使危 重患者能及时、迅速得到抢救。 3、制定抢救护理计划v建立预定目标，确定护理措施，解决患者现 存的或潜在的健康问题。 危重病人的抢救4、做好抢救记
13、录及查对工作v一切抢救工作均应做好记录，要求准确、清 晰、扼要、完整，且注明执行时间。各种急 救药物经两人核对后方可使用。执行口头医 嘱时，护士必须向医生复述一遍，双方确认 无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补 写医嘱。抢救中各种急救药物的安培、输液 空瓶、输血袋等应集中放置，以便统计与查 对。危重病人的抢救5、安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论v了解危重患者的抢救过程，配合治疗和护理。 6、严格执行“五定”制度v五定内容为：定数量品种、定点放置、定人保管 、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救用品合理 放置，急救物品完好率达100%，各类仪器保证性 能良好，随时备用。护士应熟悉抢救物品
14、性能和 使用方法，并能排除一般故障。 7、做好交接班工作 保证抢救、护理措施的落实。心搏骤停判定意识突然丧失或伴有短阵抽搐。呼吸断续，呈叹息样，以后即停止。脉搏、心音消失。昏迷，发生于心脏停搏30秒后。瞳孔散大，光反射消失，发生于心脏停搏 3060秒后二、常用抢救技术v1、心肺复苏 30:2v2、氧气吸入 面罩v3、吸痰 v4、洗胃v5、人工呼吸器的使用病人心跳骤停时护士应怎么做?1、心肺复苏。如呼吸停止，心肺复苏无效时请麻醉 科行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，必要时，使 用呼吸机。 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他 人离开病房，以便抢救工作的进行。 3、医生到后由医生继续实施心
15、肺复苏 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁 5、氧气吸入，必要时吸痰。 6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。病人心跳骤停时护士应怎么做?7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血 化验，心电图检查。 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无 误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导 尿。 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后 再处理。 10、在抢救后6小时内补写抢救记录. 从吸氧到心电监护最好在10分钟之内完成。动作要有 紧迫感，保持安静、忙而不乱。危重病人的抢救抢救设备 1、抢救室 病区抢救室宜设置在靠近护士办公室 的单独房间内。抢救室要宽敞、明亮
16、、安静、整洁。我科设监护室。危重病人的抢救2、抢救床 最好选用能升降的活动床，必要时另 备木版一块，作胸外心脏按压时使用 。 3、抢救车 需配备各种急救药品、无菌急救包、 一般用物。危重病人的抢救4、急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统 、电动吸引器或中心负压吸引装置 、心电监护仪、电除颤器、简易呼 吸器、呼吸机等。危重病人的护理1、做好沟通（心理护理）急性期病人生命垂危，家属十分着急。这时 应主动关心病人和家属，告知我们在尽力救 治，消除其紧张焦虑心理，并告知合理按排 陪护与探视，保持病室环境安静、整洁、空 气新鲜，减少一切不良刺激，积极配合抢救 和治疗。 危重病人的护理2、密切观察意识变化 脑损伤病人最容易出现的变化之一,表现为嗜 睡、朦胧、半昏迷和昏迷、在观察中如出现 ： (1)由昏迷状态转入燥动,想抓伤口、拔尿管等动 作系病情好转. (2)从燥动不安转入昏迷状态,对周围反应迟钝, 强刺激可能唤醒,表示病情加重.危重病人的护理v观察瞳孔的变化 正常瞳孔等大等园直径34毫米对光反应灵敏.观
