儿童焦虑和抑郁共病(进修)

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1、儿童焦虑和 抑郁障碍共病 苏林雁儿童社交性焦虑障碍倩倩，女13岁,从小十分胆小，什么事都依 赖妈妈，至今不敢自己买东西；她不爱和 小伙伴玩，不喜欢参加集体游戏，沉默寡 言，上课不举手发言，如果老师叫她回答 问题，她也不敢看老师，回答完问题往往 背上冒冷汗，手脚冰凉。有时妈妈将她带 到办公室，她十分不自在，仿佛在忍受酷 刑，催促妈妈快走。广泛性焦虑障碍2个月前一次小考没考好（从前3名掉到了 16名，她感到非常失落，以后总是担心考 试出错挨老师批评，担心上课回答不出问 题被同学嘲笑。因而不愿去上学，常常以 头昏、头痛、恶心、胃痛为托词，要求留 在家里，妈妈一提“上学”就发脾气，一个 星期有2-3天

2、不去上学。可是呆在家里又着 急，担心功课越丢越多，赶不上别人，因 而吃不下饭，睡不好觉，非常烦恼 学校恐怖症抑郁症 二年后，患儿因情绪低落、自卑二个月而 来诊。母亲反映，患儿升入高中后，因为 环境不适应，逐渐沉默少语，上课注意力 不集中，做作业感到困难，学习成绩明显 下降。最近一周整天哭泣，说没有学习能 力了，想在家自学，看书看不进去，同学 来辅导她，说同学是看不起自己，好学生 沦落到要别人帮的地步，不如死去，认为 自己智商高而情商低，没有生存能力，是 废物，拖累了妈妈。并设想过购安眠药以 求“安乐死” 从这个病例我们可以看到，患儿至少符 合3个诊断，有的是共存，有的是演变。 临床上遇到这种情

3、况，常常使我们不知 怎么下诊断，有时笼统诊断为儿童情绪 障碍。 按照DSM-IV的诊断原则，可以考虑共病 而给予多个诊断，以就诊时最急需解决 的问题作为第一诊断 儿童情绪障碍（emotional disorder）是特发于 儿童少年时期以焦虑、恐怖、强迫、抑郁以 及转换症状为主要临床表现的一组疾病反社会行为神经症性行为外化性障碍 externalizing内化性障碍 internalizing情绪障碍行为障碍目前国外较新的教科书称为焦虑和心境障碍儿童期情绪障碍为十分常见的儿童 心理卫生问题，其患病率在国外居 第二位，在国内居行为问题、发育 障碍之后的第三位。共同的特征 明显的焦虑是其主要表现，

4、这些儿童比 其他儿童显得更为苦恼、不愉快、易激 动、害怕，或者表现为躯体功能失调 受发育性因素影响，其临床症状常不典 型，年龄愈小，症状就愈不典型，常常 以行为障碍为突出表现 症状表现往往很难明确其临床类型的归 属,常常多种障碍共病 ，如强迫与恐怖、 恐怖与焦虑、抑郁与焦虑等 焦虑和心境障碍 （anxiety and mood disorders）儿童青少年焦虑障碍 分离性焦虑障碍 过度焦虑障碍/广泛性焦虑障碍 恐怖症 社交性恐怖症 惊恐障碍 有的把强迫症、精神创伤后应激障碍、适应性障 碍也包括在内 心境障碍 重症抑郁障碍 心境恶劣障碍 双相情感障碍 分离性焦虑障碍（separation an

5、xiety disorder,SAD） 核心症状：当患儿与主要依恋人或家庭 分离时出现明显的焦虑，大约四分之三 的SAD表现为拒绝上学 与其它型焦虑症相比，分离性焦虑障碍 的儿童起病年龄最早，平均为7.5岁，在 性别方面无差异 不同年龄阶段临床表现有所不同 5-8岁儿童常不切实际地担心父母或 主要依恋者被伤害 9-12岁在分离时表现过分的苦恼广泛性焦虑障碍 （generalized anxiety disorder,GAD） 以过分地、广泛地担心自己的社交 、学业，需要家人一再地安慰和保 证为特征 与其它障碍共病较高，在儿童期常 合并SAD,青少年期合并抑郁障碍 病程呈慢性，常持续到成年 广泛

6、性焦虑障碍 （generalized anxiety disorder,GAD） 由于儿童GAD所表现的主诉不如成人 那么丰富，植物神经症状也不突出 ，故DSM-IV的症状学标准中，成人 要求6项症状中至少符合3项，儿童 只要满足1项就可诊断学校恐怖症(school phobia) 又称拒绝上学（school refusal） 是近年来在儿童青少年中发生较多 的一种心理障碍,因其主要表现为对 学校产生强烈的恐惧，不愿上学 临床表现可以分为 精神焦虑：每当上学时则会紧张、哭泣 、吵闹、焦虑不安，若被父母强行送到 学校教室，常常表现退缩，不敢正视老 师，害怕提问、考试；放学后如释重负 。 伴发的躯

7、体症状：常在上学的早上出现 头痛、腹痛或食欲不佳、全身无力等， 以 免于上学。在家里则一切正常 拒绝上学在ICD-10,DSM-IV中未列入诊 断范畴，对这些儿童的诊断，最常见的 是SAD、GAD；还可以合并许多诊断， 如对学校的特定恐怖症、抑郁症或品行 障碍等 特定恐怖症以往称单纯恐怖症 指儿童显著而持久的对日常生活中的事 务和情境产生的过分的、毫无理由的恐 惧情绪，如动物、暴风雨、巨响等 出现惊恐、哭叫、发脾气、呆住或依赖 他人，并出现回避、退缩行为 其程度严重影响了儿童的日常生活和社 会功能 儿童不象成人那样能意识到他们的害怕 是过分的、不合情理的 选择性缄默症 表现为在特定的场合不能说

8、话（如教室），而在 其它地点则能说出话来（如在家中） DSM-归于其它婴儿、儿童青少年障碍中 ICD-10归于特发于童年与少年期的社会功能障碍 中 Black等系统地评估了30名选择性缄默症的儿童 ，结果发现90符合社交恐怖症的诊断标准，父 母及老师问卷显示他们有明显的社交焦虑状态， 而其它精神症状不明显，故提出应归类为社交恐 怖症的一种类型 惊恐障碍 出现强烈的害怕或不适 突然开始 在几分钟内达顶峰，持续至少几分 钟 至少有13条躯体和心理症状中的4条 常出现在青春期或成人初期，高峰 发病年龄为15-19岁 社交恐怖性焦虑障碍 基本特征：害怕成为注意的焦点，并表现出明 显的回避 在儿童期，应

9、有明显的与熟悉的人交往的能力 ，而焦虑必须出现在与同龄人交往时，而不是 与成人交往时 大多数起病于青春期的早、中段，男女患病率 无差异 常常与其它焦虑障碍和情感障碍共病 ICD-10将起病于6岁前的称之为儿童社交性焦 虑障碍，以区别于青少年期起病的社交恐怖症 抑郁障碍 重症抑郁障碍（Major Depression Disorder, MDD） 早期发作抑郁症的临床表现与成人类似，以 抑郁情绪为核心症状 由于发育性因素，某些方面与成人有差异， 如忧郁、自杀企图和社会功能损害相对较少 见 常伴有分离性焦虑、恐怖症、躯体化主诉和 行为问题，在年幼儿更常见 自然病程一般为69个月，大约90%在1年

10、半2年内缓解，610%迁延不愈 心境恶劣障碍（Dysthymic Disorder，DD） 常见症状为抱怨无人爱他、愤怒、自我 贬低及躯体化主诉 违抗、不服从多见 DSM-制定儿童DD的诊断标准与成人 基本相同q在临床症状方面，可以是烦躁易怒而不 是情绪抑郁q在病程方面，时间持续为一年而成人要 求二年 部分早期发作DD最终会发生一次MDD发 作，常在起病23年后发作，这种情况 称之为“双重抑郁”，少数会发生双相情 感障碍 DD可与其它精神障碍共病，如品行障碍 、ADHD、遗尿或遗粪 病程迁延，一些患者长大后发生物质滥 用儿童焦虑和抑郁共病 共病（Comorbidity）指患者存在着 一个以上的

11、特定障碍的诊断，这种 情况可以是一种障碍引起另一种障 碍，也可以是独立存在两种障碍， 有时三种以上的障碍混合或交替出 现临床和追踪研究发现 大约25-50%的抑郁障碍青少年伴有 焦虑障碍 大约10-15%焦虑障碍青少年伴有抑 郁障碍 焦虑抑郁共病近年来成为研究的热 点 临床表现 儿童焦虑和抑郁在症状上有许多相似之处 GAD和MDD/DD在诊断标准上有显著重叠，都 包括疲劳、注意力难于集中、睡眠障碍、 易发脾气 许多儿童焦虑、抑郁评定量表工具有相似 的项目 在社区、临床和学校人口的调查都发现焦 虑、抑郁症状高度相关，相关系数0.60 0.80一元论 焦虑、抑郁是同源的“负性情绪”，包 括广泛的情

12、绪困扰和恐怖、悲哀、愤怒 、内疚的心境 有某些共同的认知特征，负性归因方式 ：将适应环境的失败归结于自己内部的 原因 ，负性自我评价，缺乏自信 在达不到焦虑抑郁障碍诊断标准的亚临 床症状的儿童青少年中，焦虑和抑郁难 于区分 然而在症状学达到诊断标准者，抑郁、 焦虑可以分别给予诊断 二元论 共同的症状：负性自我形象、疲劳、注 意力不集中、失眠、担心、躯体主诉， 在两组均大于40% 不同的症状q 焦虑-对未来事件、学业、伙伴、体育 运动、家庭的过度担心q 抑郁-感到无人爱、快感缺失、抑郁心 境、过分内疚 三元论 抑郁是以正性情感的降低为特征 焦虑是以生理性警觉性增高为特征 焦虑抑郁共病是以负性情感

13、为特征 在焦虑抑郁共病儿童，症状可能存在一 种加强作用 抑郁青少年伴焦虑比不伴焦虑者情况更 严重 焦虑合并抑郁的青少年比无抑郁的焦虑 儿童更严重 门诊单纯焦虑障碍42例，单纯抑郁障碍31例，焦虑抑 郁共病31例。 在焦虑障碍患儿中16%合并抑郁；在抑郁障碍患儿中 42.6%合并焦虑 CBCL 社会能力： 活动情况 学校情况及社会能力总分焦虑 组优于抑郁组和共病组 行为问题：退缩 、焦虑抑郁、注意问题及攻击性行为 共病组高于抑郁组和焦虑组 焦虑性情绪障碍筛查表总分共病组高于焦虑组和抑郁 组 儿童抑郁障碍自评量表总分抑郁组和共病组高于焦虑 组 对长沙市某小学26年级的565名学生， 使用焦虑性情绪

14、障碍筛查表和儿童抑郁 障碍自评量表调查 在焦虑性障碍儿童中，30.71合并抑郁 ；在抑郁障碍儿童中，44.33合并焦虑 CBCL行为问题：退缩、躯体主诉、焦虑 抑郁共病组高于单纯焦虑、抑郁组 自我意识量表：共病组比单纯焦虑、抑 郁儿童低追踪研究 时间前后关系 Rohde对青少年抑郁障碍的研究发现， 85%抑郁者有焦虑症状，且焦虑先于抑郁 Biederman 研究了136例临床就诊的抑郁 儿童，发现共病者焦虑发作年龄显著早 于MDD 我们在学校的调查发现焦虑年龄小于抑 郁追踪研究 纵向发展过程：早期焦虑后期抑郁证据 较多 Reinherz的研究发现焦虑症状显著增加几年后 发生抑郁的危险 Bres

15、lau在一个社区样本发现焦虑病史增加在 青少年和成年早期发生MDD的危险 Lewinsohn的追踪研究发现焦虑是发生MDD的危 险因素 Pine在社区的研究，青少年OAD者成年早期发 生MDD危险2-3倍于正常人 追踪研究 早期抑郁-研究结果是局限的和混乱的 Cole对一组小学生追踪3年，未发现抑郁 预测继发的焦虑 Oregon 的研究发现仅6.5%MDD后来发生 焦虑，相反42%焦虑发生抑郁 Pine发现青少年MDD到成年期发生GAD的 危险是正常人的5倍追踪研究（共病） 长期追踪研究发现大多数抑郁和焦虑障 碍改变了初始的诊断，仅1/3左右保持原 诊断，单纯抑郁组有一半发展到焦虑抑 郁共病 在一临床样本的长期追踪研究，发现2/3 共病者焦虑发生在抑郁之前 对焦虑的追踪研究发现许多共病也先于 抑郁，说明在焦虑和抑郁之间可能存在 时间的前后关系或因果关系 遗传学研究 儿童焦虑抑郁共病是否有共同的遗传因素 ？ Thapar的双生子研究，发现大多数双生 子焦虑和抑郁症状共存 部分双生子共存抑郁症状 但没有双生子仅有焦虑症状者 结论是焦虑症状可以完全被抑郁症状的 共同遗传因素解释，而抑郁也有小的独 特的遗传成分 遗传学研究 家系研究发现在焦虑和抑郁之间存在交叉 患抑郁障碍父母的子女常有早发焦虑及 抑郁的风险 患焦虑障