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1、胸部损伤 （Chest Trauma or Thoracic Trauma）江苏省第二中医院 外科 邵华 目的要求：了解：胸部损伤的分类和病因、病理。 熟悉：胸部损伤的诊断、治疗及剖胸探 查的指征。 掌握：肋骨骨折、气胸、血胸的临床表 现及治疗原则。 熟练掌握：开放性气胸及张力性气胸的 紧急处理原则。 解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二 对肋骨构成。 胸腔内由胸膜覆盖，脏层 胸膜与壁层胸膜间有潜在 间隙称为胸膜腔。 胸膜腔内为负压： 吸气为 -8- 10cmH2O 呼气为 - 3 - 5cmH2O概论 分类： 胸部损伤一般根据全层胸壁包括 胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，
2、分为闭合性和开放性两大类。 闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝 器碰击所引起。 开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等 穿破胸壁所造成。 胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及的 多发性损伤的统称。（闭合性或开放性） 按受伤器官和组织分：胸壁、肋骨和胸骨损伤；心脏和大血管损伤；肺和支气管损伤；食管损伤；胸导管损伤；膈损伤。病因：利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成 。冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气 浪冲撞胸部所造成的损伤。钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部 。病理：胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折； 内脏：肺气胸血管血胸心脏心包腔积血 静脉压：创
3、伤性窒息 冲击波：肺爆震伤临床表现1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重 。（肋骨骨折为甚）2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及 支气管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。 5、局部体征：视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、 反常呼吸等； 触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音 、纵隔移位等； 叩：积气呈鼓音、积血呈浊音； 听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、 罗音等。 诊断 根据外伤史结合临床表现，诊断不难。对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危 急情况下应先作诊断性穿刺。胸部X线检查可确定肋骨骨折、气胸、血 胸及肺的其他病变。胸部CT:判断肺及胸腔内是否积气积血等预防
4、 加强宣教，避免损伤。急救处理呼吸道阻塞：迅速清除气管内的分泌物和异 物，保持呼吸道通畅。神志不清的病人协助病人咳嗽 ，咯出呼吸道分泌物。严重病人，可行气管切开。紧急时可行环甲膜粗针头穿刺 。治疗 伤口：开放性气胸者封闭伤口，无严重 污染者清创缝合，战伤者延期缝合；轻伤：固定胸廓、镇痛；气血胸：穿刺抽吸或闭式引流；胸壁软化：局部加压包扎；其他：吸氧、保持呼吸道通畅、抗休克 、输液、输血等。 剖胸探查指征： 胸膜腔内进行性出血； 经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼 吸仍很困难，提示广泛肺裂伤或支气管断 裂； 心脏及大血管损伤； 胸腹联合伤； 胸内存留较大的异物。 肋骨骨折 （Rib Fractur
5、e）肋骨骨折是最常见的胸部损 伤。以第47肋多见，可单根或多根 肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或 多处骨折。老年人因骨质疏松较易发 生。 病因 直接暴力：受力处向内弯曲折断。间接暴力：因挤压使肋骨向外弯曲折断。病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。 病理生理 骨折断端刺破胸膜和肺组织 气胸、血胸 、皮下气肿、血痰、咯血等。 换气 缺氧、CO2蓄积呼衰多根多处肋骨骨折胸壁软化(连枷胸)纵隔摆动 静脉回流循环衰竭临床表现 症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动 时加剧。可有呼吸及循环障碍。体征：局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦 感；胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者可 有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸 等并发
6、症表现。胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。治疗1、闭合性单处肋骨骨折：重点是止痛、固定胸廓 和防治并发症。固定：大号伤膏药或宽胶布 敷贴局部胸廓，有止痛效果。止痛：镇痛药物及良好固定。防治并发症：鼓励咳嗽排痰。 2、闭合性多根多处肋骨骨折：控制反常呼吸运动，防止急性呼 吸功能衰竭。胸壁软化范围小：止痛 + 局部加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不 畅者，需紧急处理：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼 吸。 胸壁反常呼吸运动的局部处理： 包扎固定法：现场或较小范围者。 牵引固定法：大块胸壁软化或 包扎固定无效者。内固定法： 错位较大、病情严重者。
7、 3、开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜穿破者需行闭式引 流，抗感染。损伤性气胸 （Traumatic Pneumothorax） 定义： 胸膜腔内积气称为气胸（Pneumothorax） 。病理：肺组织、支气管破裂 空气逸入胸 膜腔；胸壁伤口穿破胸膜 外界空气经伤口进 入胸膜腔。分类：闭合性、开放性、张力性。 一、闭合性气胸 （Close Pnrumothorax）病因病理：肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入 胸膜腔 伤侧负压 肺萎陷临床表现：小量气胸：肺萎陷30%者可无症状；大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健 侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积 液。治疗：小
8、量气胸：不需治疗，可于12周自行吸收；大量气胸：胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗 生素预防感染。二、开放性气胸 （Open Pneuthorax ）病因： 刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤 口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以 致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成 开放性气胸。 病理生理： 伤侧胸膜腔消失 肺萎陷 纵隔移位 健侧肺扩张受限 吸气时纵隔健侧移位 静脉回流循环 障碍纵隔扑动呼气时纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交 换 严重缺氧纵隔扑动：临床表现：症状：气促、呼吸困难、发绀、休克；体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹 风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失 、气管纵隔向健侧移位。X线：伤侧肺明显萎陷
9、、气胸、气管和心 脏等纵隔移位。 急救处理： 迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再 进一步处理。进一步处理： 胸穿抽气减压、给氧、输血、补液 、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等 。对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血 者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修 复损伤。术后常规闭式引流、抗感染、鼓励 咳嗽排痰和早期活动。 胸膜腔闭式引流术： 适应症：气胸、血胸、脓胸需要持续排气、排 血、排脓者； 切开胸膜腔者。 方法： 定位：液体腋中线或腋后线第68肋间；气体锁骨中线第2肋间。 插管方法： 水封瓶： 观察与拔管：水柱停止波动、无液体或气体排出 ，X线检查肺复张良好时可拔管。于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并
10、 用敷料固定。 三、张力性气胸 （High Pressure Pneumothorax / Tensiong Pneumothorax） 病因病理： 胸壁、肺或支气管裂口大而深且形 成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时 活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排 出 腔内积气 压力 伤侧肺 萎陷、压迫纵隔和健侧肺 呼吸循环功能 严重障碍及皮下气肿。 临床表现：症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀 、烦躁不安、昏迷、窒息感；体征：视伤侧胸部饱满、肋间隙增宽 、皮下气肿、呼吸幅度；触气管向健侧移位、皮下捻发 感；叩伤侧高度鼓音；听呼吸音消失。X线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气 管、心影向健侧移位，可有皮
11、下气肿。 胸穿：有高压气体向外冲出；抽气后症状 可好转，但不久又见加重。 急救处理： 立即排气、降低胸膜腔内压力。方法：急救用粗针头在伤侧锁中线第 二肋间穿刺排气减压。转运针头处缚扎活瓣橡胶指套 排气、或连胶管接水封瓶。正规处理：在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接 水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引装 置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感 染。拔管：闭式引流后，小裂口一般3-7天闭 合。 漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者 ，可拔除引流管。 长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时 行剖胸探查术，修补裂口。损伤性血胸创伤性窒息胸腹联合伤复习题 1胸腔闭式引流适用症？ 2哪些情况下会出现反常呼吸
12、？ 3“连枷胸”的病理生理及处理原 则？ 4哪些情况下会出现纵隔摆动 5开放性气胸的处理原则及具体措 施？ 6进行性血胸的诊断要点及处理？ 7胸伤急诊开胸的指征？ 8心脏裂伤所致大出血和急性心包 填塞的病理生理改变？ 9如何诊断胸腹联合伤？ 损伤性血胸 （ Traumatic Hemothorax ） 病因病理：胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉 破裂，心脏、大血管破裂。 呼吸功能障碍 呼吸衰竭 积血压迫肺萎陷 + 纵隔向健侧移位血胸大量出血失血性休克循环功能衰竭血液凝固 凝固性血胸 机化性血胸细菌繁殖 脓胸临床表现：小量血胸（500ml以下）：无明显症状，X 线示肋膈角变钝或消失； 中量血
13、胸（0.51L）和大量血胸（1L以 上）： 失血征：脉快、气促、血压等休克征 ； 积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧 叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失； X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧 移位；并气胸者可见液平面。 胸穿：抽出血液可确诊。 进行性血胸：脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血 补液后，血压不升或升高后又迅速下降。 胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积 血后，胸腔内积血又迅速增加。 闭式引流血量 200ml /h 连续3小时 。 重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低。血胸并感染：寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数；胸穿液涂片RBC：WBC达100：1（正常500 ：1）、细菌培
14、养（+）。 治疗： 1、非进行性血胸：小量可自行吸收；积 血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生 素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活 动性出血。 2、进行性血胸：首先输血抗休克，及时 剖胸探查。 3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸 ，清除积血和血块，防止感染和机化；机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸清 除血块和剥除纤维组织，使肺复张；4、血胸并感染：按脓胸处理。 创伤性窒息 病因病理： 创伤性窒息由严重 挤压伤所致。在胸部挤压瞬间伤 者声门突然紧闭，肺内 和气道内空气不能外溢， 胸膜腔内压力骤升，使 静脉血流挤压上半身， 引起头、颈、肩和上胸 部毛细血管破裂形成点 状出血。 临床表现： 头颈部、
15、肩部、上胸部瘀斑和出血 点，结膜和口腔粘膜可见出血斑，可有鼻 和耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣或耳聋、视 力障碍，严重者可有昏迷、窒息、心搏骤 停。治疗： 皮下瘀斑和出血点可自行恢 复，呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者 脱水治疗、窒息者心肺复苏、其他 损伤作相应处理。肺爆震伤病因病理： 爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击 胸部时可使胸壁撞击肺组织，高压后负压 波亦可使肺撞击胸壁，致使肺挫伤、肺毛 细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺组 织广泛渗出致肺水肿。 严重者可有肺裂伤、血胸和气胸；空 气栓塞等。 临床表现： 肺水肿：咳血、泡沫痰、气促，严重者 可有呼吸衰竭。双肺满布湿罗音。脑气栓：可有神经症状、抽搐、昏睡甚 至昏迷。X线：肺野见斑点片状阴影、气胸或积液 征。 治疗： 吸氧、保持呼吸道通畅、预防感染、肺 功能不全者予机械辅助呼吸；合并其他损伤者作相应处理。心脏损伤 一、心脏挫伤 临床表现： 症状体征：轻者无症状；重者有心前区 疼痛、心悸、呼吸困难等，偶可闻心包摩 擦音； EKG：ST段抬高、T波低平或倒置、心动 过速、早搏等； 实验室：CPK-MB、LDH等； 超声心动图：心脏结构功能改变。 治疗： 卧床休息、吸氧、心电监护、对症 治疗等。二、心脏破裂 临床表现： 心脏和心包破裂者：大出血。失血
