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1、肾脏病常用的实验室检查天津市人民医院肾脏病科龙刚实验室检查的临床意义面对一张实验室检查结果，需要回答的 问题 结果是否正常 有何临床意义 为什么选择这个检查 哪些因素影响检查结果：敏感性和 特异性实验室检查的临床意义 诊断意义病因诊断定性诊断定位诊断功能诊断 指导治疗 评估预后肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部 直部曲部直部髓襻肾单位结构及功能滤过功能重吸收：2/3 水电解质小分子蛋白葡萄糖氨基酸 排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位肾脏的生理功能生成尿液水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定调节细胞外液量调节细胞外液渗透
2、浓度调节酸碱平衡内分泌功能分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 前列腺素族 促红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官 肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾脏的解剖和生理功能 肾小球 滤过血浆，生成原尿 肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、 钠、钾、水、葡萄糖等 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 浓缩稀释功能 肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能肾脏疾病的实验室检查 尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生 化检查 （蛋白、酶学）等 肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查肾素血管紧张素系统激肽释放酶激肽系统前列腺素1,
3、25-二羟胆骨化醇尿液检查 一、尿标本采集 二、尿液一般性状检查 三、尿液生化检查 四、尿沉渣有形成分分析 五、尿液细菌学检查 六、尿的蛋白生物标志物 七、尿沉渣基因表达分析一、尿标本的采集 清晨第一次尿标本最理想（较为浓缩、弱酸 性、有形成分多、无饮食干扰） 尿蛋白定量需准确记录24小时尿量，充分混 匀后留取其中一部分尿液 容器必须清洁、干燥 清洁外阴后留中段尿 为细菌学检查的标本需置于灭菌容器中,严格 无菌操作。 尽可能30-60分钟内检查二、尿液常规检查 1、颜色：正常人从无色至深琥珀色变 化较大，取决于尿色素浓度和尿液酸碱 度。临床较重要的是血尿、血红蛋白尿 、肌红蛋白尿之间的鉴别。常
4、用联苯胺 试验、邻甲苯胺试验及尿红细胞镜检来 区分。联苯胺 试验尿色尿沉渣 红细胞血清颜 色血尿+清亮+清亮血红蛋 白尿+红色-红色肌红蛋 白尿+红棕色-清亮 2、浊度：清亮，放置后可混浊。细菌生长可 引起混浊，轻度血尿、乳糜尿、肾病综合症 时脂肪尿、脓尿、上皮细胞尿也可致尿混浊 3、泡沫：正常无。蛋白质增多时，表面张力 改变，漂浮一层细小泡沫，不易消失。 4、气味：氨味。大肠杆菌感染腐败味，酮症 烂苹果味 5、比重和渗透压：评估肾脏浓缩稀释 功能的。蛋白质、糖、矿物质、造影剂 均可使比重增高。正常24h尿渗透压应 高于血渗透压。 尿渗透压或比重过低，反映远端肾小 管浓缩功能减退，见于慢性肾盂
5、肾炎、 重金属和氨基甙类抗生素肾毒损害、高 血压动脉硬化、慢性肾功能衰竭等。 6、酸碱度：ph波动于5.07.0之间。以 动物蛋白为主尿呈酸性，以蔬菜、水果 为主尿呈碱性。 酸血症病人出现碱性尿常提示肾小管 酸中毒；硷血症病人出现酸性尿提示低 钾。酸性尿、碱性尿原因 酸性尿 碱性尿 高蛋白饮食 素食 代谢性酸中毒 尿液污染或尿路感然 急性呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 发热 急性呼吸性碱中毒 脱水 肾小管酸中毒I 型 严重失钾 水利尿 药物：氯化铵、VC 药物:碳酸氢钠、噻嗪利尿药 痛风 三、尿生化检查 1、蛋白质：30130mg/24h,定性阴性。 蛋白含量超过150mg/24h称为蛋白尿。 特
6、殊尿蛋白测定： 白蛋白105CFU/ml,可疑菌尿104105/ml，革兰 阳性球菌分裂慢，菌落数少104CFU/ml 才有诊断意义 。 定性检查：过氧化物酶法、葡萄糖氧化 酶法等。六、尿的蛋白生物标志物肾小管的上皮细胞均能产生细胞因子：IL 、PDGF、TGF-B、EGF、MCP-1、MIF 等。细胞因子的半衰期短、尿含量低、 结构的准确性受尿量、肾功能及细胞因 子本身易降解等因素影响。七、尿沉渣基因表达分析 RT-PCR和实时定量PCR检测尿细胞颗粒酶-B 和穿孔素mRNA表达，可发现肾移植急性排 异时表达明显上调，而泌尿系感染则不变。 检测尿细胞角蛋白20 mRNA表达对膀胱癌高 度敏感
7、。 MCP-1 mRNA的表达于系统性红斑狼疮活动 指数和肾病理损伤指数的变化明显相关。肾功能检查法功能定位标准检查法临床常用检查法肾小球滤过功能菊粉清除率内生肌酐清除率（Ccr) 放射性核素GFR测定 血尿素氮、血肌酐 血2微球蛋白(2-MG)浓度 近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收 量（TmG） 肾小管对氨马尿酸最大排 泌量（TmPAH）尿NAG、 2-MG、1-M、溶菌酶 、钠、氨基酸、糖、滤过钠排 泄分数（FeNa）远端肾单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次 性尿渗量（少尿）、晨尿比重肾血流量对氨马尿酸盐清除率 碘锐特清除率131I-邻碘马尿酸钠检查有效肾 血浆流量（ERPF）肾小
8、管性酸中毒诊 断试验氯化铵负荷试验碱负荷试验 肾功能检查的意义 判断肾脏损害的程度 判断预后 评价治疗效果 指导调整药物用量常用的肾脏功能检查 肾功能检查： 肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定 肾小球滤过率（GFR）- 评价滤过功能最重要的参数-单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量GFRUx V / Px 肾血浆清除率（clearance）- 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质 全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h）- 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同GFRCx Ux V / Px各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球 滤出肾小管
9、吸收肾小管排泌评价菊粉全部不不GFR的理想试 剂肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不肾小管最大吸 收率测定对氨马尿酸 碘锐特全部大部分（肾 小管周围的 毛细血管）肾血流量测定 试剂“标准”物质： 菊粉临床常用： 肌酐清除率血肌酐尿素氮99锝DTPA血2微球蛋白血尿酸肾小球滤过功能 菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从 肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内 既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊 粉（inulin）的唯一器官。方法: 清晨空腹平卧静脉滴注
10、10%菊粉溶液，同时放置导尿管测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)同时每分钟尿量稳定(V)测定尿中菊粉浓度（Uin)计算：Cin=Uin V /PinGFR 正常参考值 男：127ml/min，女：118ml/min 80-120ml/min 优点：准确反应GFR 目前是测定GFR的金指标 缺点 操作复杂，昂贵 需时长，临床应用少，主要应用于科研 肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响） 内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定）肌酐通
11、过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌 量很少。内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干 毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 标本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧 烈运动 3 天 收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌 酐浓度（Ucr） 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L)纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120 ml/minCockcroft公式：140 年龄（岁） 体重(kg)男性：Ccr=
12、血肌酐浓度（mg/dL）72140 年龄（岁）体重(kg）女性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者 影响因素 血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr 高于GFR 肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1 药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐. 临床意义 较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%， Ccr 10:1(mg/dl)肾性: Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1肾小球滤过功能血尿素氮（BUN）原理：人体蛋白质代谢终产物可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸 收正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg
13、/dl） 临床意义:肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下 时，BUN才开始上升,不作为早期指标)注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血 、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量 不足、心功能衰竭等肾功能不全分期Ccr Scr BUN（ml/min) (umol/L) (mmol/L)肾功能不全代偿期 80-51 9 (氮质血症期）肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 28.6Ccr、Scr、BUN的比较 判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感 BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素
14、蛋白质分解或摄入过多肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 放射性核素肾小球滤过率测定-同位素血尿素氮、血肌酐 血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清 楚，敏感性与菊粉相仿。正常参考值:男12515mL.min-1，女11515 mL.min-1临床意义:同Ccr、Cin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏 缺点：机体器官将接受一定的辐射剂量仪器设备要求较高,价格昂贵尚缺乏与Cin比较的资料 肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸 原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自 由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。 正常参考值：1.5mg/L 临床意义与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提示GFR降低 优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白 质量等影响 缺点：炎症、肿瘤等可影响血2微球蛋白的 浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐 放射性核
