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1、抗菌药物临床应用 与规范化管理萍乡市人民医院 临床药学室12抗菌药物的规范化管理3抗菌药物应用原则抗菌药物的概况内 容 提 纲抗菌药物的概况抗菌药物临床应用管理办法（2012年版84号文件）所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 12临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中 应用的基本原则2.12.32.2诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物按照药物的
2、抗菌作用特点及体内过程特点选择用 药治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制定:品种选择;给药剂量;给药次数; 给药途 径;疗程; 联合应用.临床治疗性用药的基本原则2.1给药途径:轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的 抗菌药物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药， 以确保药效，病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药 、不宜致过敏、不常使用）给药疗程:一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、 布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部 真菌病、结核病等需较长
3、的疗程方能彻底治愈，并防止复 发。抗菌药物的联合治疗凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种 和第三种。抗菌药物的联合应用指针病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制混合感染。 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜 炎、败血症等）。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 （例如结核病、慢性骨髓炎等）。 联合用药时可以减少毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 不良反应相同的药物应避免联合应用 为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般 用二联即可，最多不超过三联。内科及儿科预防用药：用于预防一种或两种特
4、定病原菌入侵体内引起的感染， 可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药 ，常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用 药应尽量不用或少用通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、 麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰 竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。临床预防性用药的基本原则2.2v广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部 位大多数病原菌。v杀菌剂剂量要足够。v根据药物半衰期决定用药次数。v宜静脉给药，一般用-内酰胺类抗生素。围手术期预防用药
5、原则v 类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者v 类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖 道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道 、阴道、口咽部手术v 类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性 炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无 菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者v 类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已 有临床感染或脏器穿孔的手术v 术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用。手术切口类别标准v清洁手术（分甲、乙两类）：甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大 隐静脉
6、曲张等一般中小清洁手术，原则上可不 用抗菌药物。如需使用，可术前0.5-1小时内或 麻醉开始时使用一个剂量。如果手术时间超过3 小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予 第2剂介入治疗术可参照处理。乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有 人工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药物 为主。在糖尿病或免疫功能低下等情况下的介 入治疗可参照此类用药。v清洁但易受污染的手术：如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌 面外科等手术及开放性创伤，原则上手术当日使用 抗菌药物，必要时可延长至术后48小时。如经阴道 子宫切除术，可用至术后2-3天。v污染的手术：如脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠
7、穿 孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围手 术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。药物品种的选择 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选 用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手 术野污染或可能的污染菌种类选用。u类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定u类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g ；甲硝唑 0.5g。u 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌 感染。必要时可联合使用。u耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材 料植
8、入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置 入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉 素预防感染。手术术名称抗菌药药物选择选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮 或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代
9、头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内 固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可 加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应 用的基本原则2.3肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等 选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出 途径调整给药剂量及方法避免使用氨基
10、糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉 ） 不宜选用四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因 、萘啶酸肝功能减退患者抗菌药物的应用主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无 明显毒性，可正常应用红霉素、林可霉素、克林霉素 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退 时清除减少，并可导致毒性反应氯霉素、利福平、红 霉素酯化物 药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂 量内酰胺类慎用林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时避免 ） 避免红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性- B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬老年患者抗菌药物的应用尤其是高龄患者接受主要自肾排
11、出的抗菌药物时， 应按轻度肾功能减退情况减量给药 正常治疗量的2/3-1/2宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药 物应尽可能避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案 个体化新生儿和小儿患者抗菌药物的应用生理特点：新生儿肝肾均未发育完全，肝酶分泌不足或缺 乏，肾清除率较差 避免应用毒性大的抗菌药物 避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 氯霉素、磺胺药、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、氯霉素、磺胺药、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、 万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类 主要经肾排出经肾排
12、出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药 物需减量应用，以防蓄积中毒 应用时应按日龄调整给药方案妊娠期患者抗菌药物的应用 需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素、喹诺酮类 ，妊娠期避免应用 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类，万古霉 素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓 度监测下使用，以保证用药安全有效 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用 者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类和磷霉素等均属此种情况3抗菌药物的规范化管理二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防 治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管 理与药物治
13、疗学委员会下设立抗菌药物管理工作 组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性 疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门 负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的 人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理 工作。一、抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌 药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应 以及当地社会经济状况、药品价格等因素， 将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特 殊使用三类进行分级管理。江西省抗菌药物临床应用分级管理目录抗菌药物分级管理原则：（一）一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗。对严 重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对 二线或三线抗菌药物敏感的患
14、者，可使用二线或二线 以上药物治疗。（二）根据病情需用二线药物治疗时，应有药敏结果 作依据。若无药敏依据，应由具有中级以上职称的医 师在相关医疗文书记录中签名，无中级及以上职称医 师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科 室医师、临床药师的会诊记录。-江西省抗菌药物分线目录（三）根据病情需用三线药物治疗时，应有致病菌只对 三线抗菌药物敏感的药敏报告，若无药敏报告，应由具有高 级职称的医师或科室主任在相关医疗文书记录中签名或有感 染专科医师、临床药师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意 见。（四）根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地对同类 或同代药物轮换使用。(五)门诊处方抗菌药物的使用以单
15、药为主，不得开具特 殊使用类抗菌药物。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物 ，但仅限于1天用量。二、抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物 ，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物 ，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物 ，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物 ，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌 耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。三、监督管理 第四十三条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应 用情况纳入医疗机构考核指标
16、体系；将抗菌药物临床应用情 况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的 ，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。第四十四条 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关 专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结 果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。第四十五条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以 上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制 使用级抗菌药物处方权。第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取 消其处方权： （一）抗菌药物考核不合格的； （二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； （三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； （五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。v 使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前 微生物检验样本送检率不低于50% v 使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗
